医政管理
医政管理 医疗安全管理
 
医疗安全制度汇编
 
江西省医疗机构手术分级管理规范(试行) 
 
    为加强各级医院和医师的手术管理,确保手术安全和手术质量,预防医疗事故发生,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗技术临床应用管理办法》等,结合我省医院分级管理实际和现代化医院管理的要求,制定本规范。
一、手术分级
    本规定所指手术主要包括各种开放性手术、腹腔镜手术、内镜手术及介入治疗等有创操作。依据手术技术难度、复杂性和风险程度,将手术分为四级。
(一)四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
(二)三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
(三)二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
(四)一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二、医师手术权限 
根据医师取得的专业技术职务任职资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,在审核其专业能力后授予相应手术权限。
(一)住院医师
1.低年资住院医师:从事住院医师工作3年以内(含3年),或硕士生毕业取得执业医师资格,从事住院医师2年以内者,可实施一级手术。
2.高年资住院医师:从事住院医师工作3年以上,或硕士生毕业取得执业医师资格,并从事住院医师2年以上者,在熟练掌握一级手术的基础上,可实施难度和风险较小的二级手术。
(二)主治医师
1.低年资主治医师:担任主治医师3年以内(含3年),或专业学位博士研究生毕业2年以内(含2年)者,可实施二级手术。
2.高年资主治医师:担任主治医师3年以上,或专业学位博士研究生毕业2年以上者,在熟练掌握二级手术的基础上,可实施难度和风险较小的三级手术。
(三)副主任医师
1.低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内(含3年),可实施三级手术。
2.高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上者,在熟练掌握三级手术的基础上,可实施难度和风险较小的四级手术、新技术手术及科研项目手术。
(四)主任医师
受聘主任医师岗位工作者,可实施四级手术、新技术手术及经主管部门批准的高风险科研项目手术。
三、手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术的审批权限,是控制手术质量的关键环节之一。
(一)择期手术
二级及以上手术须经科主任或副主任医师及以上医师审批,一级手术须经科主任或主治医师及以上医师审批。
(二)急诊手术
原则上按择期手术的审批权限由各级值班医生审批。急诊手术应由具备实施手术的相应级别的医师实施手术。但若遇超范围急诊抢救手术的情况下,在上级医生暂时不能到场实施手术期间,任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况实施其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。
(三)门诊手术
门诊手术须经手术室负责医生或施术医生复诊同意后,方可实施。医务人员实施门诊手术须严格落实围手术期和院感各项管理制度,对手术过程要有扼要记录,并登记存档。
(四)外出会诊手术
本院医师受邀请到会诊医院指导手术,必须按《医师外出会诊管理暂行规定》办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。
外藉医师的执业手续按《外国医师来华短期行医暂行管理办法》有关规定审批。
(五)特殊手术
凡属下列情况之一的可视作特殊手术,须科内讨论,科主任填写《特殊手术申请单》,签字同意后报医务科审核,由业务院长或院长审批。高风险的新技术、新项目、科研手术必要时提交专业及医学伦理委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全、社会环境和社会伦理学等的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。
1.被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2.被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士。
3.可能导致毁容、致残或生命危险的手术。
4.有可能发生重大医疗事故争议的。
5.同一病人24小时内需再次手术的。
6.新技术、新项目、科研手术。
四、医疗机构手术范围
(一)三级甲等医院可完成各级手术,但应侧重四、三级手术,应注意质量水平的提高,并重视围手术期的准备和处理。
(二)三级乙等医院可完成三级以下(含三级)手术及部分确有实力完成的四级手术,但应侧重三、二级手术,应注意质量水平的提高,并重视围手术期的准备和处理。
(三)二级医院可完成一、二级手术及部分确有实力完成的三级手术。禁止二级医院开展四级手术。
(四)一级医院、乡镇卫生院及社区卫生服务中心可开展一级手术及部分确有实力完成的二级手术。
(五)具备条件的村卫生室、(校)医务室、诊所以及其他医疗机构等可开展如清创缝合术、体表脓肿切开引流术等简单一级手术,但不得邀请上级医院医生来院超范围开展手术。
五、管理要求
(一)各医疗机构可参照《江西省医疗机构临床各科室手术分级目录(试行)》(公布在省卫生厅网站医政管理栏目下),根据医院实际工作能力和水平,制定本院手术分级目录,并严格执行手术分级管理,严禁超范围手术。若遇超范围急诊抢救手术,医疗机构在施行急诊抢救手术的同时,须申请上级医院会诊指导。每隔三年,医院手术分级目录可作适当调整。对连续两年发生两起以上(含两起)医疗事故的人员降一级执行,直至取消手术资格,并报主管卫生行政部门备案;重新恢复手术级别,须经医院和主管卫生行政部门考核后裁定。
(二)一级医院具有副高以上技术职称的医生所实施的手术,原则上按同级别人员标准相应降一个级别执行;是否具备相应的条件,需经各县(市、区)卫生局审核确定。
(三)二级及二级以上手术必须有至少两名本院医师参加。一级手术应有术前小结,二级及以上手术还应有术前讨论,其中二级手术可由具备三级医生的治疗组组织术前讨论。
(四)各医疗机构未按本规范执行的,一经查实,将追究单位领导、科室负责人和当事人的责任,对由此而造成医疗事故的,依法追究相应的责任。
 
 
 
湘雅萍矿合作医院(萍矿总医院)医疗技术准入审核制度
 
1.凡申请开展的新技术、新业务为本地区已开展的,属成熟项目,而我院尚未开展,但我院已具备该项目的条件(人员、设备、房舍)经技术准入审批委员会审核后即可开展。
2.凡申请开展的新技术、新业务为国内已经开展,本地区同行业尚未开展的,科室提交申请材料上报医务部和科教科,由医务部和科教科调研后将科室申报材料及调研材料一并提交技术准入审批委员会讨论,技术准入审批委员会论证确保病人安全的应急预案,报院长批准,需报上级部门批准的,上报上级卫生行政主管部门批准后方可开展。
3.拟开展新技术、新业务科室申请报告内容包括:
(1)新技术项目名称、工作方法、人员资质、所需设备条件、临床应用可行性方案。
(2)写出5年内相关项目的国内外文献资料综述。
(3)新技术、新业务的开展符合国家有关法律、法规以及有关伦理政策。
(4)开展的新技术、新业务可能存在各种风险以及相应的防范措施。开展新技术、新业务必须详细告知病人及家属,征得病人同意并签署知情同意书后方可开展,对新技术、新业务可能产生的不良后果,作出防范预案。
4.院技术准入审批委员会对新技术、新业务进行风险评估,提出审批意见。
5.医务部和科教科每半年向院技术准入审批委员会提交项目管理报告。
 
 
湘雅萍矿合作医院(萍矿总医院)医院技术准入管理实施细则
 
为进一步规范我院临床医疗技术管理,严格技术准入,提高医疗技术质量,保障医疗安全,制定本管理规定。
本规定中所称的医疗技术准入主要为新开展的医疗技术、诊疗项目的准入,对现有技术的创新以及我院已开展的但随着医学发展其可行性需要重新论证的诊疗技术。上述技术必须经过医院准入方可应用开展。
一、基本要求
1.所申请准入的新医疗技术必须是我院尚未开展的,具有创新性和临床应用价值;
2.必须为我院《执业许可证》所核定的诊疗项目范围内的医疗技术;
3.临床申请准入的技术必须首先向医务部和科教科递交“临床科室开展新技术、新项目报表”及所申请准入技术的可行性报告,内容包括申请准入的技术所需的各种设备条件、开展技术的人员资质与被应用医疗技术的患者的谈话记录等。
4.申请开展的医疗技术实行人员必须具有合格的医师执业许可证,执业范围必须与申请开展的技术密切相关。邀请外院专家来我院协助开展技术的人员必须符合医院有关会诊管理规定;
5.申请技术准入开展的人员必须具有3年以上相关临床技术经验,并具有高年资主治以上职称。首次开展准入技术的人员必须具有相关的培训经历并经考核合格;
6.经准入的技术必须符合基本的诊疗原则及操作规范,符合法律法规要求及伦理原则;
7.对现有医疗技术的论证主要针对应用该技术导致了纠纷并致患者人身受到重大伤害的诊疗技术。
二、技术管理基本要求
1.技术准入申请由医务部和科教科受理,并组织技术准入审批委员会论证,论证主要包括可行性、合法性以及可操作性。医务部和科教科将技术准入审批委员会论证结果汇总后报院长或分管院长批准执行。
2.临床科室务必严格遵守诊疗技术操作规范和诊疗指南,根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施,因病施治,合理治疗,严格掌握所申请开展的诊疗技术的使用症。
3.开展准入的技术必须制定合理的治疗方案,包括医疗、护理等各项准备工作,并制定相应的风险防范预案。
4.实施准入的技术诊疗前,应当向患者和其家属告知开展技术目的、风险、注意事项、可能发生的并发症及预防措施,并签署知情同意书。
5.建立健全开展准入的技术的诊疗后随访制度,并按规定进行随访、记录。
6.现有的医疗技术经临床科室或有关个人申请淘汰的,经技术准入委员会论证后,由医务部和科教科报院长或分管院长批准执行。
7.临床科室对准入开展的医疗技术的开展效果须在开展技术后1周内向医务部和科教科书面反馈技术效果,必要时由医务部和科教科组织技术准入委员会进行评价分析并提出开展此技术的建议。
8.计划开展的新技术、新项目需要保送有关主管部门审批的,由医务部和科教科协助相关科室完成审批保送程序。
 
 
 
湘雅萍矿合作医院(萍矿总医院)患者身份识别制度和程序
 
1. 护士在抽血、给药或输血时,必须严格执行三查七对制度,至少同时使用二种患者识别的方法(如:姓名、性别、所患疾病等),不得仅以床号作为识别的依据。
2.在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如:手术病人进手术室前,由病房护士对患者使用蓝色防水“腕带”标识,写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型,手术室护士核对,病人回病房麻醉清醒后,由病房护士核对取下。
3.昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用粉红色塑料“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段,并在全院各病房、ICU、急诊科、手术室等关键流程中实施,并按要求做好登记记录。
4.护士在给病人使用“腕带”标识时,实行双核对。
 
 
湘雅萍矿合作医院(萍矿总医院)门急诊、住院患者陪检制度
 
当门急诊或住院病人因病情需要进行相关医技检查或特殊检查时,医疗组(门急诊或院前急救)医师应根据病情严重程度,安排人员陪检。为防范和处理病人在途中或检查时发生意外,特制定陪检制度。
 医护人员应按照医嘱认真核对病人的姓名、床号、年龄、诊断、检查项目等信息,并通知病人做好检查前的准备工作,准确告知病人检查前特殊准备的内容和注意事项。
检查前:对门急诊患者应根据病情、行为能力决定是否需要陪检,对危、重及行动不便病人必须陪检;对住院病人病情较重或行动不便者,均必须陪检。
陪检人员要了解病人病情、检查前的准备、特殊检查知情同意书签字情况等,根据病人的病情、身体状况采取适宜的陪送方法(平车、轮椅等),必要时随带急救物品。途中,陪检人员应注意病人的适当体位,严密观察病情,注意道路、车辆、搬运器材的搬运方法和速度。
检查中:陪检人员和医技科室人员应严密观察病人病情,一旦发生病情变化,应暂停检查,立即就地进行现场抢救,同时报告送检科主任和相关科室协助抢救。
检查后:陪检人员及时将检查时有无发生特殊情况向首诊医师或上级医师汇报,向患者交代检查后的注意事项,及时在病程记录中记录特殊情况。陪检途中或检查中,发生意外情况时,在场人员应即刻展开紧急救治并通知急诊科医务人员,立即携带急救箱到场抢救。医技科室中具备执业医师资格者,均应掌握心肺复苏技术。陪检人员:门急诊陪检人员由院前急救出诊组或绿色通道人员担任,住院部陪检人员由经治医疗组医护人员担任。
 
湘雅萍矿合作医院(萍矿总医院)医疗技术损害处置预案
 
为使一旦发生的医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理,最大限度降低损害程度,保护患者生命健康,减轻医患双方损失,防止严重后果发生,特制定本预案。
一、立即消除致害因素
技术损害一旦发生,首先发现者应当立即设法终止致害因素;当致害因素的识别和判定有困难时,应当立即通知上级医护人员指导处理,不可迟疑拖延。
二、迅速采取补救措施
密切注意患者生命体征和病情变化,千方百计采取有效补救措施,降低技术损害后果,保护患者生命健康。
三、尽快报告有关领导
技术损害一旦发生,必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任,情节严重者应当同时报告医务科、主管院领导或者总值班,医务科或主管院长或总值班接到报告后10分钟到达现场进行调查核实,重大技术损害必须同时报告院长,任何人不得隐瞒或瞒报。
四、组织会诊协同抢救
损害较轻、不致造成严重后果者,当事科室要酌情组织科内会诊,妥善处理(由科主任或高年资医师主持);对于情节严重的技术损害,应当根据需要邀请院内相关专科会诊,共同抢救(科主任主持),必要时由医务科邀请上级医院专家会诊指导(医务科或主管院长主持),要及时把握“最佳时机”进行救治,避免或者减轻对患者身体健康的损害,防止损害扩大,把医疗损失弥补到最低限度。
五、迅速收集并妥善保管有关原始证据
实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等应妥善保管。疑似输液、输血、注射、手术等引起医疗技术损害后果的,应当对实物或现场进行封存。
六、加强沟通,及时反馈
加强与病人及家属的沟通,稳定患方情绪,争取患方配合,防止干扰抢救和发生冲突。如患者已经死亡,必要时应在规定时限内向其 亲属正式提出并送达书面尸检建议,并力争得到患方书面答复。
七、积极配合,听从指挥,统一协调
对发生重大医疗技术损害的,由主管院长和医务科统一协调指挥,全院车辆、药品、设备、人员必须统一听从院内指挥和调度,任何科室和个人不得无故违抗或懈怠。
八、及时报告卫生行政主管部门
对重大医疗损害技术行为,可能引起医疗事故的,应当在12小时内向卫生局医政科报告,在调查,核实后派专人向患者家属通报、解释。
九、全面检查、总结教训
如属医疗过失,应当区分直接责任和间接责任,依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。找出技术损害发生的原因,制定改进措施,修订制度及时完善相关记录。
十、做好医疗事故技术鉴定或应诉准备
因技术损害构成医疗事故者,按照《医疗事故处理条例》规定程序处理。
十一、维护医疗秩序保护医院设施
患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时,在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时,组织力量,维护医疗秩序,保护医院设施。
十二、加强药品等器材的评估
当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关,或同类损害重复出现或反复出现时,暂停使用该项技术或有关药品器材,并对其认真地进行研讨和重新评估,必要时报告当地卫生行政部门。
 
 
 
湘雅萍矿合作医院(萍矿总医院)重大医疗过失、医疗事故防范预案及处理程序
为了提高医疗质量,确保医疗安全,消除医疗隐患,杜绝医疗过失及事故的发生,成立院重大医疗过失、医疗事故防范领导小组,建立医疗安全长效预警机制,并制定防范预案及处理程序。
一、重大医疗过失、医疗事故防范应急领导小组
组  长:邓天亮、林志铭
副组长:钟德和、周舜明、雷自强、周建元、罗满生
成  员:龙绍华、周开良、廖瑞熹、叶朝阳、周鸿益、叶雄军、易  荣、余  俭、卢西沅 
二、领导小组职责
1.建立医疗安全的长效预警机制,严格执行医疗安全的核心制度,确保医疗质量,预防重、特大医疗过失及医疗事故的发生。
2.对存在的医疗缺陷及安全隐患,进行定期督查整改。
3.加强对全院医护人员的安全意识及法律法规的培训教育;
4.对已发生的医疗纠纷及过失等及时上报,协调处理。
三、防范预案
(一)报告程序
1.医护人员必须坚持以病人为中心,以提高医疗服务质量为目的,严格履行岗位职责及各项规章制度,严格执行临床操作及诊治规范。
2.严格执行“首诊负责制”及“查对制度”等核心制度。
3.加强各类药品的管理,特殊药品要做到“定量、定位、定人”管理。
4.认真做好交接班工作。对危重病人特别加强交接班,做到交不清不接,接不清不接;
5.重大医疗过失行为或事故,造成病人伤害或死亡的,责任人必须立即报告科主任和医务部,医务部在24小时内将调查了解的情况报上级卫生行政部门。
6.对不同程度的医疗过失行为,责任人和责任科室都必须首先终止过失行为,及时报告,同时配合相关部门和人员完成调查了解工作。个人必须写出书面情况报告和认识。
7.科室在接到医疗过失或事故报告后,必须高度重视,立即组织人员进行调查、了解和分析,制定补救措施,在协调处理,化解矛盾,缩小影响范围,维持科内、院内正常医疗秩序的同时上报院职能主管部门。
8.科室在调查了解核实的基础上对医务人员发生的过失行为和事故要进行科内讨论分析、总结教训,并以详细的整改措施上报医务部,科室要做好登记备查。严格执行重特大医疗过失,事故登记报告制度。
(二)处理程序
1.严重过失行为和事故
先科内进行调查了解核实,进行调解处理,如处理不了,按程序上报医务部和院医疗安全领导小组,由医务部组织应急小组进行调查,协商解决,结果上报医务部备案,并由医务部和患者直系亲属签署“调解协议”。
2.重大医疗过失行为和事故
按程序报医务部、分管院长、院重大医疗过失、医疗事故应急领导小组,由院部调查核实,科室和事故相关责任人配合,并及时上报上级卫生行政主管部门,由院部统一组织讨论处理意见。由院方代表和患者家属首先协调调解,不能协调解决的,报卫生主管部门提请医疗事故鉴定委员会鉴定、裁决,如不服,可提请人民法院依法审理。
四、院科二级要对事故发生的过程进行书面总结及讨论,及时分析原因,总结教训,并追究事故责任人的相关责任。
五、处理流程

重大医疗过失、医疗事故发生

科室、相关责任人,上报医务部、院部,严格执行重特大医疗过失、事故报告制度

 
 

                                             立即封存病历文书等相关物品,并上报上级卫生行政主管部门

 

调查核实、协商调解,并签署医疗纠纷调解协议书

                        

如不能达成一致,或协商调解无效,提请医疗事故鉴定委员会鉴定

 

如仍不服鉴定或持争议,可依法提请人民法院依法审理

 
 
 
 
 
 
 
湘雅萍矿合作医院(萍矿总医院)医疗安全责任认定及医疗纠纷处置程序
 
为使全院医务人员牢固树立以病人为中心,救死扶伤,全心全意为人民服务的思想,强化质量意识,医疗安全意识,职业风险意识,消除医疗隐患,杜绝医疗差错、事故。根据国务院《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》,结合我院医疗安全管理的相关文件和制度规定,特明确医疗安全责任的认定及医疗纠纷的处置程序。
一、各科应建立健全以岗位责任制为中心的各项规章制度,认真执行三级医师查房制与手术分级管理制。按医院优质服务、承诺服务的规定进行工作,做到按章办事,违章必究。
二、各级各类医务人员要注重医德修养,认真履行岗位职责,坚守工作岗位,在岗时间不干私活,不从事医疗活动以外的任何事情。凡因违反而致事故、差错、纠纷发生者,当事人承担全部责任,并由科室和个人承担所带来的全部损失。
三、各级医师的查房记录或指示必须在病程记录中明确无误地显示出来,上级医师签字认可;各种病历书写必须内容真实完整,描述准确无误,分析科学有序,记录及时清楚,科主任要严格把关,不允许有重要缺陷的病历归档。科室有关人员及病案室管理人员要加强对运行病历及归档病历的管理,防止丢失、遗漏、涂改、伪造、销毁。不经医务部或主管院长批准,不得借调、摘抄、复印病历。否则,引起纠纷,当事人应负全部责任。
四、严格执行《医疗技术操作规程》,任何科室或个人不得随意简化或更改。一般诊疗技术操作前,要向病员及其家属讲明操作的目的、意义及操作中可能出现的反应和副作用;对危重病员或在重要器官进行复杂的有创伤性的诊疗技术操作前,应对患者或家属说明必要性、复杂性和危险性,同意检查签字为凭。对违反操作规程而又未向病员或家属讲清上述情况引发的事故、差错、纠纷,应追究当事人的全部责任。
五、对危重病人的抢救必须及时,救治措施得力,其交接班须床前口头交接,并完成好交接班纪录。危、急、重病人的会诊、疑难与死亡病案讨论,必须在院方规定的时间内完成并出具书面记录。对危重病人的病情变化或可能出现的并发症要做到心中有数,要及时向病人家属说明和记录,必要时需病人家属在病程记录中签字。科主任应定期检查,组织实施。否则,因此而致事故、差错、纠纷的发生,除追究当事人的直接责任外,还要追究科室负责人的领导责任。
六、对一些特种检查(包括CT、MRI等)、特殊治疗(包括应用贵重药品等)医疗费用花费较高时,应及时向病人家属解释清楚,取得家属配合、签字同意,减少医疗纠纷的发生。
七、凡重大手术和科室开展新业务、新技术、重要脏器切除、截肢术等,必须按规定由科主任签字后报医务部、主管院长批准后方可实施;如施行紧急手术又无家属及关系人在场或其它特殊情况时,应向科主任、医务部或总值班报告。经授权人批准后实施手术。否则,引起事故、差错、纠纷,当事人和科室应承担全部责任。
八、各科室应对抢救设备、器械和药品要做到专人保管,经常检查、及时维修,保证能随时满足抢救病人的需要。如因抢救器械、药品不到位而引起事故、纠纷,当事人和科室应负全部责任。
九、新上岗人员不经岗前培训不得进入科室。科室对新上岗人员应抓好继续学习、业务培训及管理工作;对取得执业资格证书后经科室考核,确能单独胜任工作时,由所在科室写出申请,医务部批准,方可享受处方权单独值班,遇有疑难问题时,应及时报告上级医师共同处理。否则,引起事故、差错、纠纷,除追究当事人的直接责任外,上级医师和科主任也应承担相应责任。
十、各种手术后切除的组织,应及时送病理检查,明确诊断,术前谈话内容应详细、全面,各种并发症及危险因素应交待清楚,并履行签字手续。术中需要更改手术方式,须向科主任请示,其次要再次向病人家属谈话,谈话内容须签字。输血前应作五项检查,输血同意书应履行签字手续。否则,引起事故、差错及纠纷,当事人应负主要责任。
十一、科室必须加强对进修实习人员的管理,进修实习生书写的各种医疗文件,带教老师必须认真审查修改签名认可或作补充记录,对相关规定不能书写的内容视作无效,带教老师签字无效;其参加手术或进行各项诊疗操作,必须经带教老师同意并进行现场指导;带教老师不得随意让进修实习人员代替值班,若有违反引发差错、事故、纠纷,带教老师或值班医生作为直接责任人首先予以追究,科室负责人承担连带责任。
十二、门诊及病房实行严格的首诊负责制,首诊医师对接诊病员的检查、诊断、会诊、处置、病历书写、转科均负有责任。接到120急救电话,5分钟内出车,急危重病人到院后,接诊医师必须在5分钟内开始处置感,并迅速报告上级医师;危重病人需转院(由院方安排的转院),转送途中必须有医护人员陪送;科室不得以任何理由拒收病人或跨科室收治病人,若有违反,引发差错、事故,当事人应负全部责任。
十三、执行保护性医疗制度,对某些严重或目前还不能医治的疾病,应对病员作严格保密,以减轻病员的思想负担,防止意外事件发生;但对家属、单位要如实反映病情及预后并签订告知书。对病员的隐私应严格保密,不得随意泄露;对其它科室或人员发生的纠纷,有关医务人员不得将真象随意、过早泄露给病人或家属,以避免纠纷扩大、复杂化。同时,不能做出不切实际的任何承诺和表态,否则将追究当事人的责任。
十四、全院各类工作人员要互相支持,团结协助,不相互拆台,更不能在医患之间拔弄是非,若借病员之口达报复个人之目的,制造医疗纠纷将予严惩。因此引发医疗纠纷者,当事人应参与纠纷处理的全过程,并视情节和后果,给予检查、停职、行政处分等处理。
十五、加强对麻醉科的管理,对各科手术应严格执行麻醉操作规程和无菌制度,保证手术器械和设备的完好,发生故障及时维修,对违反麻醉操作规程而引发的事故、差错、纠纷,追究当事人的全部责任。
十六、认真落实院内总值班和内外科、急诊科二线值班制度。值班人员应坚守工作岗位,随叫随到,积极参加或协调对病员的抢救、治疗,对重大灾害、意外事件批量伤员和突发事件,必须及时逐级上报,不得拖延,否则引起事故、纠纷应追究当班人员的全部责任。
十七、医、护、药、技人员要认真执行各种查对制度,医嘱、处方、药品、手术、输血、收集标本以及签发的各类报告等均按要求认真查对,以达到准确无误,确保病人安全。药剂人员应及时进行药房盘底,向病房通报实库存;器械人员定期进行器械、设备检修;院感人员经常性进行院感监测;护理人员要作好三查七对,严格执行医嘱,经常巡视病房,认真观察病情,书写护理记录,及时、准确地向医师反映病员的病情变化,对病员认真负责,及时解答所提问题,但不能越职表态,否则引起事故、差错、纠纷,当事人应负全部责任。
十八、纠纷一经发生,当事科室要妥善保留一份原始资料,如针管、残存液体、血液制品等,病历封存上交。任何人不得涂改、调换、销毁、丢失。违者视情节轻重给予严肃处理。
十九、纠纷一经发生,当事人要及时进行处理,做好医患沟通,并向上级医师和科主任汇报;科主任调解无效或认为有必要时应及时向分管院领导汇报;并由分管领导决定是否由医务部及主管安全院领导处理;向院领导汇报时必须及时进行科室内部分析,并向院领导递交文字性分析处置报告。对不积极处置纠纷,一推了之的当事人或科室将追究当事人和科室的相关责任。
二十、医疗安全将作为科室考评(含科室负责人个人考评)主要指标。对发生了医疗安全事件的科室和责任人(当事人、相关领导和人员),除对事件当时的处理外,年终不能评先,及其后的晋升、任职等。
上述各项规定,各科室要认真学习执行,全面保障医疗安全。
 
 
 
湘雅萍矿合作医院(萍矿总医院)医疗安全管理规定
 
第一条  为加强医疗安全管理,明确医疗安全责任,依据卫生行政相关法律法规和萍矿集团公司对安全工作的要求,结合我院为加强安全管理,实现安全医疗的目标,制定本规定。
第二条  医疗安全工作目标:杜绝医疗事故和重大医疗纠纷,减少医疗差错和医疗纠纷。
第三条  为确保医疗安全,医技人员必须严格执行医护人员资格准入制度,首诊负责制,院前急救制度,岗位责任制,三级医师查房制度,交接班制度,危重疑难病例请示汇报制度,会诊制度,新技术准入制度,消毒隔离及灭菌操作制度,科室规章制度,查对制度,等级护理制度等规章制度。严格按资格上岗,杜绝无证上岗,杜绝推诿病人,杜绝脱岗串岗,杜绝违规操作,做好知情告知与各种原始记录,填写好各类知情告知书。
第四条  完善各项医疗手续,规范医疗文书书写,做好各项讨论与记录,加强病案管理,杜绝丙级病历,杜绝丢失病历与各项资料。
第五条  对违反规定,进行严格处罚。
1、            经医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故或未经鉴定但经院医疗事故分析会讨论确定为医疗事故的,依据事故等级,对主要责任人要给予行政处分和经济处罚,根据医院对患者及家属的经济补偿额度主要责任人应承担补偿金额的5-15%。科室负责人及其它相关人员也要给予一定处罚。科室承担补偿金额的50%,从科室效益中支出。
2、            鉴定不是医疗事故,但确在诊疗过程中存在过失视情况对责任人处以200-1000元以内的罚款。如对患者及家属进行了补偿,科室承担补偿金额的30-50%,从科室效益中支出。对医疗差错视情况给予50-100元罚款。
3、   工作时间串岗脱岗,打麻将、扑克、下棋等,发现一次,每次罚款200元。
4、   私自外出会诊手术等,一经发现没收其所得,其在外院造成的医疗纠纷或事故,与本院无关,医院概不负责,由其自行承担经济补偿及法律责任。
   5、   遗失病历每份罚款100元,病历文书书写不合格按《湘雅萍矿合作医院病案质控及奖惩办法》执行。
   6、   凡发生医疗差错,重大医疗纠纷、事故,视情节扣除当事人10%~100%当月奖,扣除负责人5%~100%当月奖,扣除科室5%~60%当月奖。
第六条   对发生的任何医疗差错、纠纷、事故必须在第一时间如实向上级和有关部门报告,并着手进行分析处理。如在规定时间内不上报,不讨论、分析、定性,不提出处理意见与防范措施,对当事科室及当事人依据事件性质、大小,给予纪律处分和50~5000元的经济处罚。
第七条   医院成立医护质量管理委员会,负责对事故、差错、纠纷进行分析鉴定。
 
 
湘雅萍矿合作医院(萍矿总医院)医疗纠纷处置程序及管理(试行)
 
医疗纠纷是各级各类医疗机构目前难以解决的痼疾,其产生的原因是多方面的,其中有着深刻的社会、经济等多层次的背景,难以靠医疗机构自身解决。为此萍乡市政府召开专题会议,下发管理、处置文件。为使我院在处理医疗纠纷过程中,如何在法律规定的框架内,在相关环节中引导医疗纠纷正确、及时有效地解决处理,总结经验和提升处理技巧,妥善处理医疗纠纷,依法维护患者、医疗机构及其医务人员的合法权益,规范医疗纠纷的处理程序,根据国家有关卫生管理法律、行政法规、部门规章,在综合多家医疗机构具体实践的基础上,制定了《湘雅萍矿合作医院(萍矿总医院)医疗纠纷处置程序及管理(试行)》草案,供各部门、各科室参考使用。
一、患方投诉程序
1、投诉渠道
患者及其家属(以下简称为“患方”)对医疗过程、结果有异议时,可以与临床医师及科室领导沟通,也可以向门诊部、医务部、医保办、群众工作站、院办、党办等职能部门,以及院领导投诉。
临床科室或职能部门接到患方投诉后,根据患方投诉内容可进行相关简单处理。复杂或索赔金额争议较大的医疗纠纷,应及时向主管医疗纠纷处理工作的职能部门(以下简称为“职能部门”)移转相关材料和投诉信息,使医疗纠纷进入规范的处理程序中。
2、投诉方式
患方的投诉方式可以是口头或者书面,如:面谈、电话、信访以及电子邮件等。
3、投诉接待时间
患方投诉一般应当在工作时间内,由相关职能部门接待,特殊情况在工作时间外,由总值班接待。
二、职能部门接待程序
1、患方来访时,应做好接待服务工作,作好投诉接待记录,其中包括:患者基本情况(患者姓名、就诊科室、投诉人姓名及其与患者的关系、联系地址、联系电话等)、反映相关科室和个人的主要问题等情况、事实经过及投诉要求等。投诉接待记录要有投诉人签名,注明时间。妥善保存患方提供的相关证明资料(如门诊病历、处方、收费单据、其他医疗机构病历、诊断证明、病理报告、X 光片等),可以应患方要求向其出具签收证明。
初次接待工作所获信息对医疗纠纷处理十分重要,应予高度重视。
2、根据患方提出的主要问题,和其对有关病情及诊断治疗情况的认识,安排临床科室的有关负责人和当事医务人员,在职能部门工作人员的陪同下,与患方进行沟通、说明解释有关诊疗情况。
3、向患方履行知情告知义务,应当向患方提供《医疗纠纷告知书》,说明医疗纠纷的解决途径和流程(包括复印病历、尸检建议等)及医疗机构答复时间。
4、负责安排保管医疗纠纷所涉及的证据(病历、护理记录、实物、X 光片、病理片及蜡块等)。
应患方要求或主动向患方建议封存病历,封存病历可以是复印件,也可以是原件。如果患方坚持要求封存病历原件,应当在封存之前,将全部病历材料予以复印。
职能部门工作人员应当在患方代表、相关科室医务人员在场的情况,在医院病案管理部门场所或处理医疗纠纷职能部门复印病历,将复印件装入“封存病历专用档案袋”,粘封档案袋后,在该袋上的骑缝处由患方代表签署姓名及封存日期后,使用透明胶带在各骑缝处粘贴封存。封存件由职能部门负责保存,以备医疗事故鉴定组织和公检法等机构使用。职能部门应当向患方出具一式两份的封存证明,由医、患双方签字盖章。
患方要求复印或封存病历时,医院应按国家规定审核患方身份,核对签名的患方代表身份,留存患方代表身份证复印件。
患方按规定要求复印、复制有关病历资料,应当支付相应的复印病历资料的费用。
5、患者死亡的医疗纠纷,职能部门应当向患者近亲属提出尸检建议,告知其有要求尸检的权利。
患者死亡后家属提出异议,医院应当向患者近亲属提出尸检建议。尸检应当经死者近亲属填写尸检申请书并签字,患方未填写尸检申请书,视作其不同意尸检。也可邀请非医疗机构人员在场证明告知尸检的相关过程,或采取录音录像等方式留取告知证据。尸检应当在患者死亡后四十八小时以内进行,具备尸体冻存条件,尸检可以延长至七日。按照《医疗事故处理条例》规定,医、患任何一方拒绝进行尸检,或拖延尸检时间超过法定时限,影响对死因的判定,由拒绝或拖延的一方负责。
尸检费用可由医疗机构先行垫付,但患者家属要求医院回避,联系其他医疗机构进行尸检,可作为例外情况。尸体运送费、保管费的支付可根据生效的医疗事故技术鉴定结果或者是法律诉讼判决而定。
按照《医疗事故处理条例》规定,尸体存放的时间一般不得超过十五日。逾期不处理尸体的,医院向患方进行告知,经萍乡市卫生局批准,并报经同级公安部门备案后,医院可按照有关规定予以处理。
三、医院内部调查程序
1、科室调查
职能部门接到患方投诉后,应尽快将患方的投诉材料转交涉及的有关科室主任;科室领导应尽快组织调查、分析讨论工作。
(1)当事医务人员或相关人员整理有关事件经过,书写病历摘要或诊疗经过。涉及多个科室,应当由各科室分别书写,再由主要诊疗科室负责根据各科书面材料整理完成一份反映整个诊疗经过的病历摘要或诊疗经过。
(2)组织全科医生或相关人员就患方投诉所涉及问题,进行科学、客观、认真的分析讨论,针对本科诊疗过程中存在问题,以及问题的性质、科室的处理意见归纳总结为书面材料,经科主任签名认可后上交职能部门(签名后上交职能部门,便于档案管理)。
科室调查工作原则上应在七日内完成。遇特殊情况不能按时完成的,科室应提前告知职能部门并书面说明原因。职能部门负责督促科室、个人完成调查工作,并对其进度、完成情况及时向院领导汇报,向患方进行沟通说明。
(3)职能部门可安排适当的时间,由科室负责人与患方代表进行沟通,就有关医疗纠纷涉及主要问题,本着实事求是的态度做出说明、解释,完成首次答复,原则上不超过七日。
患方可以进行记录。患方代表在与科室沟通后,仍存有异议或提出新的问题和要求(可以根据患方意见进行书面汇总),继续向职能部门反映。
2、职能部门提请医疗管理委员会讨论
职能部门对医疗纠纷可以进行必要调查,包括咨询相关临床专家、法律顾问(律师等)。组织临床科室与患方进行沟通后,仍不能达到共识时,应及时提请医疗质量管理委员会讨论分析、做出结论分析、做出医疗行为是否存在过错的结论性意见。结论性意见一般在患者投诉书提出之日起30~60天内做出,送达患方,一式两份请患方签收(或者留取患方收到结论的相关证明资料),患方和医院各保存一份。
医疗质量管理委员会讨论分析的结论性意见,只代表医疗机构一方的结论或观点,不是医疗事故技术鉴定。患方仍有权利依照相关法律规定程序申请医疗事故技术鉴定。
四、医患双方的和解
1、医患沟通
医疗机构及医务人员有尊重患方知情权的义务,应当就患者病情及诊断治疗经过做出专业性的说明解释,加强与患方的沟通,消除误会、化解矛盾。
部分医疗纠纷中,患者情绪比较激动、难以沟通,应避免患方与当事医务人员直接接触,相关沟通程序可由职能部门及临床科室主任或指定负责人完成。
2、和解
医患双方通过沟通,遵循合法、合理的原则,互谅互让,达成一致和解意见。应当签订一式两份的协议书,由医、患双方签字盖章。
医方应当由法定代表人或其授权委托人签字,并加盖医疗机构公章;患方应当是由患者本人或者是其法定监护人、患者授权委托人。死者近亲属(应当是依《继承法》规定死者全体第一顺序继承人授权的代表人)签字,并留存相关人员身份证明材料。
部分医疗纠纷争议不大,经沟通、协商,由临床科室或医务人员自行向患方做出数额较小的补偿,达成的和解,应当有职能部门参与,签订协议书,并加盖医疗机构公章。
法院诉讼的庭审过程中也可以经“法庭主持调解”。
3、第三方调解
目前社会有多种第三方的调解机构,由政府联合机构、司法局、各种学会、协会、保险公司、保险经纪代理公司等,成立医疗纠纷调解中心,作为第三方进行医疗纠纷调解工作,缓和医、患双方“非此即彼”的尖锐矛盾,医院可以根据医院具体情况分析、研讨,选择相应方式实施。目前,萍乡市政府已成立了由副市长任组长的人民调解委员会。
五、医疗纠纷鉴定
医疗纠纷鉴定有利查清医疗行为是否存在过错、与患者损害后果之间是否存在因果关系,有利于解决医疗纠纷,医院应当积极主张。
1、医疗事故技术鉴定
(1)鉴定的提起按照《医疗事故处理条例》、《民事诉讼法》的相关规定,以下三种情况可以向医学会提起鉴定:医、患双方当事人共同委托、县级以上地方卫生行政部门交由、人民法院委托。
医院首先应当申请萍乡市医学会鉴定。法院委托可不受《条例》限制,也可以直接向省、直辖市级医学会委托。鉴定费由申请鉴定一方预先缴纳,或医、患双方各自预先缴纳一份。
(2)鉴定的受理和材料准备:医学会自受理医疗事故技术鉴定之日起五日内,通知医院和患方提交鉴定所需材料,医院自收到通知之日起十日内提交材料,材料包括病历摘要(一式十份)、书面陈述及答辩意见(一式十份)、病历原件及相关资料(各种影像片子、病理切片等),以及医务人员认为有必要向鉴定专家提交的文献、教科书相关资料。
(3)鉴定专家的抽取
《医疗事故处理条例》规定专家鉴定组组成人数应为三人以上单数,医学会根据案情复杂程度和涉及学科来决定鉴定专家人数,多数情况下是3~5人,也有7~11人的情况。涉及多学科专业的,参加鉴定的主要学科专业的专家不得少于全体专家鉴定组成员的二分之一,医疗机构可以在申请鉴定时,或者在医学会通知抽取鉴定专家时,提出主要学科的专业。
根据法律规定,医疗机构在有下列情形之一的可以向医学会申请鉴定专家回避:鉴定专家是本案医疗事故争议的医疗机构当事人或者患方的近亲属;鉴定专家与本案医疗事故争议有利害关系的;鉴定专家与本案医疗事故争议医、患双方有其他关系,可能影响公正鉴定的。
(4)鉴定会的准备:参加医疗事故技术鉴定的医、患双方当事人每一方人数不超过三人,医疗纠纷相关科室应安排科室主任或当事医务人员(主管医生、责任护士等),以及负责医疗纠纷处理工作的职能部门工作人员准备参加鉴定会。如果涉及多个科室和当事人超过三人时,当事医务人员可以到鉴定现场,在鉴定会场外等待专家提问。
在鉴定会召开之前,职能部门应组织临床科室及法律顾问认真讨论,准备答辩陈述材料及参加鉴定会发言和回答专家的提问。
(5)参加医疗事故技术鉴定会 进入会场的顺序为先患方后医方,在鉴定会场上医方遇到认识的鉴定专家请勿打招呼、致意。鉴定会开始后,患方先陈述十五分钟,医方再陈述十五分钟。医疗机构陈述中,由主管医生先向鉴定专家汇报病情简介(诊治过程),科室主任做补充,职能部门或律师进行答辩,注意时间分配不要超过时限。
医、患双方陈述后,进入专家提问环节。最后,医、患双方还有各自的五分钟的最后陈述时间,医方可以将专家提问的问题进行整理,尤其是对医疗机构不利的问题,做出答辩回答。
鉴定会不是法庭,也不是辩论会,医、患双方在鉴定会上不能直接对话,所以对患方提出的问题可以不予回答。鉴定专家的提问,则必须回答。对鉴定专家提出的问题,仅做客观回答,不需进行过多的解释,更不要向鉴定专家反问。
鉴定会结束后,医方先退场,患方再退场,以免患方产生误会。
(6)医疗事故鉴定结论。医学会自收到医、患双方当事人提交的有关鉴定材料之日起四十五日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。鉴定书按照委托或交由单位,分别送达医、患双方、卫生局、法院。医患双方任何一方对首次医疗事故技术鉴定结论不服的,可以自收到首次医疗事故技术鉴定书之日起十五日内,向原受理医疗事故争议处理申请的卫生行政部门或法院提出再次鉴定的申请,或由医、患双方当事人共同委托省、自治区、直辖市医学会组织再次鉴定。
2、司法鉴定
2003年1月6 日,最高法院发布《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》以后,在法院诉讼过程中,对不构成医疗事故的医疗纠纷,患方大多提出要求再次进行司法鉴定,法院一般也予以支持。
法医进行临床医学的鉴定,目前法律尚没有明确规定,按照现有《医疗事故处理条例》规定,应当由临床医学专家和法医结合进行,医疗机构可以在法庭审理中,抗辩其缺少法律明确授权。但在目前的司法实践中,医疗机构还要积极应对,加强与法医的沟通,争取对医疗过程的正确认识和理解。
(1)司法鉴定的提起
在法院诉讼中,法院一般应当事人的申请委托进行。非诉讼时,根据《司法鉴定程序通则》规定,司法鉴定机构接受司法机关、仲裁案件当事人的司法鉴定委托。在诉讼案件中,在当事人负有举证责任的情况下,司法鉴定机构也可以接受当事人的司法鉴定委托,一般情况下是通过律师事务所。
(2)鉴定会的准备
司法鉴定不需要抽取专家,司法鉴定人主持鉴定。部分鉴定过程中,可邀请临床专家参加听证会,对此法律没有明确规定。
司法鉴定对当事人双方出席鉴定的人数没有强制性规定,司法鉴定机构内部规定中通常是不超过三人。如果需要多人参加,当事人可提前与司法鉴定机构联系。鉴定会的发言及资料准备同医疗事故鉴定。
(3)参加鉴定会
司法鉴定法医更注重从医务人员的法律注意义务角度去分析、考虑问题,并且对医疗诊治过程中的细节更加注意。医疗机构应根据患方起诉理由认真准备,熟悉掌握诊疗过程的情况,做好答辩准备。
(4)司法鉴定结论
根据司法部2007年10月1日实施《司法鉴定程序通则》规定,司法鉴定机构应当在与委托人签订司法鉴定协议书之日起三十个工作日内完成委托事项的鉴定
六、法律诉讼
1、诉讼准备工作
医疗机构接到人民法院的通知、起诉传票及患方起诉书后,职能部门应当组织当事科室相关人员与律师进行开庭的准备,针对原告的起诉要点讨论、分析医疗机构是否存在问题,准备答辩状,提交相关证据(病历、相关教科书、文献)、医疗事故鉴定申请书等。
2、证据交换
在法院主持下进行证据交换时,需将准备好的证据(一般一式三份,法院及当事人双方各一份)交给法院,注意仔细清点页数并签好收条,提交病历原件时,一定要索取收取证明,避免由于其它原因导致证据的遗失,影响诉讼,同时接受患方提交的证据,交给医 疗机构案件的代理人,作质证意见准备。
3、庭审
进入法律诉讼程序后主要由律师进行代理,但诉讼代理人一般应由相关科室的专业专家和律师共同担任并一起出庭,专家对专业问题进行答辩,有利于帮助法官和律师了解医学专业问题,同时向法官提供相关的资料(教科书、文献等)。
任何一方当事人对一审法院判决不服的,可以自收到判决书之日起十五日内,向原受理法院的上级法院提出上诉。可向原受理法院递交上诉状,缴纳上诉费,如在上诉期满后七日内未交纳上诉费的,按自动撤回上诉处理。上诉期间原一审判决不生效。
按照《民事诉讼法》的规定,上诉期满未上诉或两审终审后,判决即发生法律效力。任何一方对判决不服的,在发生效力后的二年内都可以提出申诉申请再审,但不影响执行。
七、信息管理
医疗纠纷处理过程所产生的各种文件及相关材料,应及时整理归档,并做好信息上报工作。
1、建档
医疗纠纷档案管理的原则,一般是按时间、个案编号归档
医疗纠纷处理材料的档案目录顺序:
(1)首次接待来访的工作记录(患方的基本情况、投诉的主要意见等)
(2)患方书面投诉材料
(3)有关科室的病历摘要及对医疗纠纷争议问题的认识(科室讨论意见)
(4)医院医疗管理委员会的结论性意见
(5)医、患双方签署的和解协议
(6)进入民事诉讼程序的相关起诉状、答辩状、医、患双方提交的诉讼证据(复印件、目录清单等)、一审判决或裁定、患方或医方民事诉讼上诉状、医、患双方对应的上诉答辩状、法院二审判决或裁定,以及可能涉及再审的相关材料。
(7)医疗事故技术鉴定的相关材料
(8)医院内部处理决定及整改的措施等(体现医疗质量的持续改进)
2、归档
医疗纠纷处理材料,是医疗机构宝贵的管理资源。资料归档,可以长期保留,作为资料有利于医疗机构总结经验、教训,为医疗质量的持续改进提出重要的数据支持。其价值不亚于病历资料,须加强管理和保管。
医疗纠纷的处理周期,经常出现跨超年度的现象,归案的原则以医疗纠纷处理终结为标准,以年度总结,将相关材料整理,移交档案室。
3、工作统计
在日常工作中,将患者递交的投诉书、当事科室的病历摘要、科室意见、鉴定材料及诉讼材料等信息及时录入数据库,做好日常工作数据登记及统计,可以按季度、年度制作小结,报相关部门。
4、按照相关规定做好医疗事故上报工作
八、医疗机构内部处理和整改提高
1、职能部门可根据医疗管理委员会意见或医疗事故技术鉴定结论,或者是生效的法律诉讼判决,向主管院领导提交整改方案或建议。以及对相关责任人的经济和行政方面的处理建议,报院长办公会形成决议,在医疗机构内部进行通报。
2、职能部门负责敦促相关科室针对有关医疗纠纷在医疗技术、医疗管理方面存在的问 题,制定出切合实际的整改措施,并形成文字材料汇报相关领导和职能部门备案。
九、相关工作程序
1、“医闹”事件的内部安全保卫
针对医疗纠纷的“医闹”事件,在充分尊重患方知情权的基础上,妥善做好接待工作,同时,也要做好自身安全的保卫工作。有条件的情况下,可以在接待室安装录音、录像监视设备。也可以联系第三人在场、或有保安人员进行必要的常规巡视。重大事件及时通知保卫处等内部安全保卫部部门,尽快赶到现场,防止事态扩大,必要时报警。
针对患方采取的极端措施(诸如,患者家属拒不同意将死者遗体移送太平间;在医疗机构内外张贴大小字报、抬棺游行、搭设灵堂等;威胁医务人员人身安全,等等),医疗机构应当有专人负责进行劝说,保安人员到场维持秩序,同时留取相关影像等证据,并立即报警,由警方对涉嫌治安管理、刑事犯罪的情况及时进行控制和必要的笔录取证,书面告知患方正确的处理程序。
医疗机构可以与当地公安部门共同建立医院“警务工作站”,在处理医疗纠纷的过程中, 尽量使医患双方保持冷静,避免暴力事件的发生。
医疗纠纷处理人员所持态度立场应当中立、避免将自己处在对立面状况,谈话的语言应温和、中肯、防止矛盾激化。坚持依法处理,双方调解自愿的原则。
2、接待新闻媒体
医疗机构应当重视和加强与新闻媒体的沟通。强化“危机公关”意识,引导正确的舆论导向,客观、公正地报道医疗纠纷处理情况。医疗机构应有专人负责(新闻发言人)记者的接待工作,事先准备介绍案件,阐明医疗机构观点,进行鉴定分清责任,依法处理,维护医、患双方合法权益。
医疗机构日常工作中,也要充分利用媒体的宣传引导作用,促进医、患沟通,缓解紧张的医患关系,促进医疗机构工作的良性发展。
3、医务人员法制意识的培训和教育
(1)每年组织新分配的医务人员进行法规培训,对全院医务人员采取定期培训,开展法律讲座、案例分析,有针对性地邀请专业人员对科室进行培训、座谈等等活动,作好医疗纠纷的防范工作。
(2)重点科室、项目的“事前干预”(或“事前控制”) 临床科室做好对患者的术前病情评估工作,当评估出某患者危险系数高于普通患者的情况下,应向职能部门主动提出申请,职能部门提前进行干预,在手术之前组织多科会诊,同患者进行深入细致的术前谈话,并要求临床科室在病历中做好术前会诊及谈话记录,对患者的知情同意书、患者病历书写、术前检查及相关诊疗过程进行严格规范与核查。职能部门还应针对术中难点的问题,重点帮助和监督临床科室及手术医生的技术准入等环节,同时还要对患者的术后恢复情况进行跟踪管理,及时了解术后病程记录等情况。
(3)加强医疗机构内部的“风险管理” 多数患者与医务人员有着良好的医患关系,极个别患者或家属对医疗行为服务过程不理解或难以接受,有时也混杂其他社会因素,发生医疗纠纷。医务人员在实际工作中应善于总结,及时发现纠纷苗头,尽可能地将医疗纠纷早期发现,及时干预,正确引导,消灭在萌芽中。
医疗纠纷中存在着“证据瑕疵”,病历管理中“涂改、补加、丢失”现象较严重,导致在诉讼中对医疗机构不利因素,也反映医务人员“风险和法律意识”淡薄,医疗机构职能部门应当检查、监督医务人员,严格依据卫生部《病历书写基本规范》试行中的规定书写和修改。
4、医疗机构应有相对固定的法律工作者参与医疗纠纷的调解工作,如果有条件可以聘请专业的律师团队,保证医疗纠纷在法律的基础上得以解决。(我院已聘请公司法律事务处律师)
 
附件:
1、患者来访、投诉受理表
2、医疗机构医疗纠纷处理流程告知书
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
湘雅萍矿合作医院(萍矿总医院)患者来访、投诉受理表
投诉人
 
性 别
 
年 龄
 
电 话
 
患  者
 
 性 别
 
年 龄
 
电 话
 
投诉人
单 位
 
投诉人与患者
关   系
 
患者工作单 位
 
投 诉 时 间
 
患者家庭住 址
 
被投诉科室
及人员
 
患者身份
证 号
 
类    别
□门诊□急诊□住院
投     诉     内     容
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
    
 
 
 
    签名:
 
   时间:     年    月   日
 
医疗机构医疗纠纷处理流程告知书
 
患者在接受医疗服务过程中,有权了解有关病情以及相关投诉的处理渠道和流程。医疗机构应当尊重患者的知情权,并告知如下内容:
(一) 本医疗机构负责医疗投诉的职能部门是医务部,联系方式:1、院办公室205室;2、电话6581522;3、传真6581520;
 (二) 患者有权就有关诊断、治疗过程、诊疗结果等向医疗机构职能部门反映情况,提出建议、意见或者投诉请求。
患者对自己的诊断、治疗过程进行投诉,一般应当采用书信、电子邮件、传真等书面文字形式;有具体投诉请求的,还应当载明患者和委托投诉人的姓名(名称)、住址和请求、事实、理由并签名。
采用口头形式提出的投诉请求,职能部门将记录来访人的姓名(名称)、住址和请求、事实、理由,并由来访人进行签名。
(三) 患者有权了解医疗机构处理医疗投诉的工作流程:职能部门接到投诉事项,予以登记,并区分情况,分别按下列方式处理:(1)组织相关临床科室进行调查研究;(2)通知临床科室向患者进行说明解释;(3)呈报院领导进一步分析讨论;(4)提请医疗管理委员会研究,做出结论性意见后,给予患方答复,一般时间为7~15日,提请医疗管理委员会讨论六十日内做出答复。(进行尸检,自尸检报告做出后开始计算时间)。
(四) 患者不接受医疗机构医疗管理委员会的结论性意见,有权申请医疗事故鉴定,可以与医方共同向医学会申请,也可以单方向卫生行政部门申请,也有权向人民法院直接提起诉讼。
(五) 患者有权了解所患疾病的诊断和治疗的相关情况。患者有疑问时,医务人员有义务向患者进行说明解释。
有关说明解释工作应当以不影响医务人员正常工作为限,可以通过医疗机构职 能部门、临床科室进行预约。
(六) 患者有权在医疗机构复印或者复制的客观病历资料,包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像 检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
复印病历按照规定收取工本费。
(七) 患者有权要求医疗机构封存患者本人的病历资料。发生医疗事故争议时,医疗机构职能部门在患者或者其代理人在场的情况下将死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等,予以复印并封存。封存的病历资料,存放在医疗机构职能部门,并由医疗机构职能部门向患者出具封存证明,并负责向有关鉴定机构或诉讼法院提交封存的材料。
(八) 患者死亡,尸体应立即移放太平间。死者近亲属有权决定是否申请尸检,同意尸检需填写尸检申请书并签字。不填写尸检申请书视为不同意尸检。尸检应当在患者死亡后四十八小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至七日。
尸检所需的费用可患者自付或由医疗机构垫付。最终与尸体的运送费、保管费等视医疗事故鉴定或法院裁决结果而确定支付者。最终鉴定为医疗事故的,费用由医疗机构支付,不构成医疗事故由死者家属或所在单位支付。
尸体存放时间一般不得超过十五日内。逾期不处理尸体的,经医疗机构所在地卫生行政部门批准,并报经同级公安部门备案后,由医疗机构按照规定进行处理。
(九)医患双方可以依法进行调解,不能达成调解协议,患方可以申请医疗事故鉴定,也可依法向卫生部门申请处理,或向法院提起诉讼。
(十)《医疗事故处理条例》第59条规定,以医疗事故为由,寻衅滋事、抢夺病历资料,扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作,依照刑法关于扰乱 社会秩序罪的规定,依法追究刑事责任;尚不够刑事处罚的,依法给予治安管理处罚。
(十一)本告知书一式两份,告知人与被告知人各持一份。

 
注:本告知书的法律依据:
1、国务院《医疗事故处理条例》2002年4月4日
2、卫生部《医疗事故技术鉴定暂行办法》2002年7月 31日
3、卫生部《医疗事故分级标准(试行)》2002年7月 31日
4、卫生部《医疗机构病历管理规定》2002年8月2日
5、卫生部《医疗机构病历管理规定》2002年8月2日
6、卫生部《医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法》2002年8月2日
7、省、市卫生局相关规定

 
被告知人:                     告知人:

患者姓名:                                  (医院)      (职能部门)

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 20    年   月   日               20    年   月   日

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湘雅萍矿合作医院(萍矿总医院)危重症病例审评实施方案(试点)
 
危重症病例审评制度是减少危重症患者的死亡率和提高危重症幸存者生存质量的主要手段。为进一步提高医疗质量,加强学科建设,改进服务质量,保障医疗安全,切实有效的降低危重症患者的死亡率,医院在贯彻产科危重症病例审评制度的基础上,拟在相关科室进一步设计并试点危重症病例审评制度,针对如何改进各临床科室服务质量和降低危重症患者死亡率做一些有益的研究和探索,借鉴《江西省妇幼保健院产科危重症审评实施方案》,结合我院各临床科室特点,制定:《湘雅萍矿合作医院(萍矿总医院)危重症病例审评实施方案(试点)》。
一、管理目标
应用危重症审评方法,分析我院危重症患者在诊治过程中的成功经验和存在问题,改善临床科室服务质量;根据审评结果的反馈信息,完善审评框架和方法;建立和培养院级专家队伍,使医院危重症审评方法逐步制度化,规范化。
二、审评对象
按照相关科室危重症病例定义和标准,从本院收治的所有产科、心血管、神经内科、神经外科等科室病例中,选出符合相关危重症标准的病例。
三、审评方法
根据产科、心血管内科、神经内科、神经外科危重症诊断标准,筛选出产科、心血管内科、神经内科、神经外科危重症病例,对本院住院病人发生的产科、心血管内科、神经内科、神经外科危重症的医疗服务提供情况,依照审评流程进行调查。定期(每2—3个月)进行一次审评。每次进行不同类型的2—3份典型病例的审评。
四、审评队伍
成立院级审评小组,由医院相关人员组成,包括分管业务副院长、医务部主任、质控科主任、护理部主任、产科主任、妇科主任、心血管内科主任、神经内科主任、神经外科主任、重症医学科主任、麻醉科主任等。
五、评审流程

筛选病例
评估病例
专家审评

发现问题
质量改进
制定措施

               
 
 相关科室及时总结每次审评结果,根据发现的问题,制定相应整改措施,抄告相关部门和人员,并对原有制度进行完善和修正。
 
                                       
 
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