医政管理
医政管理 医疗制度
萍矿总医院(湘雅萍矿合作医院)医疗核心制度汇编
 
目     录
 
1、首诊负责制度………………………………………………….2.
2、三级医师查房制度…………………………………………….6.
3、疑难病例讨论制度…………………………………………….8.
4、术前病例讨论制度…………………………………………….8.
5、死亡病例讨论制度…………………………………………….9.
6、危重病人抢救制度…………………………………………….9.
7、会诊制度……………………………………………………….10.
8、查对制度……………………………………………………….12.
9、病历书写规范与管理制度…………………………………….15.
10、交接班制度…………………………………………………….16.
11、医疗技术准入制度…………………………………………….17.
12、手术分级管理制度…………………………………………….21.
13、医患沟通制度………………………………………………….22.
14、临床输血管理制度…………………………………………….25.
15、危急值报告制度……………………………………………….28.
16、医嘱制度……………………………………………………….30.
17、转科、转院制度……………………………………………….34.
1.首诊负责制
1.1首诊负责制包括医院、科室、医师三级。
1.1.1病人初诊的医院为首诊医院;初诊的科室为首诊科室;首先接诊的医师为首诊医师。
1.2医院首诊负责制
1.2.1凡来医院就诊病人,均实行医院首诊负责制。医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。非诊疗范围内的病人如病情危重,危及生命的情况下应就地抢救。
1.2.2属下列情况可以转诊:1、非诊疗范围内的病人;2、病人及家属或单位要求转院者;3、病情确需要住院或留观,但因为医院无床位,若病情允许转运时,首诊医院的首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意,并落实好接收医院后方可转院。
1.3科室首诊负责制
1.3.1初诊的科室为首诊科室,首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者,特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。
1.3. 2首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人,首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室,由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者,首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证,收住入院治疗。病房不得拒绝收治,特别是危、急、重病人。如收治有困难时,应向医务科或医院总值班报告,协调处理。如因本院条件所限确需转院者,按转院制度执行。
1.3.3遇到复杂病例或诊断未明的病员,首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任,并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。
1.3.4对复合伤或涉及多学科的危急重病人,在尚未明确由哪一科室主管之前,首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时,及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员,以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时,首诊科室和首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。
1.3.5对危重、体弱、残疾的病人,若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗,首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院,且病情允许搬动时,由首诊科室和首诊医师向医务科汇报,落实好接收医院后方可转院。
1.3.6患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化,首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病,应在进行必要的紧急处理后,请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。
1.3.7已收住入院的患者,经检查不属本专业病种,或主要疾病不属本专业,需要转科时,经管医师应写好病历,经有关科室会诊同意后方可转科。
1.4医师首诊负责制
1.4.1医师首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对其所接诊患者,特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。
1.4.2首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等,对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人,必须收住入院治疗。
1.4.3对已接诊的非本科疾病患者,首诊医师应详细询问病史,进行必要的体格检查,认真书写门诊病历后,耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。
1.4.4对已接诊的诊断尚未明确的患者,首诊医师应在写好病历、做好检查后,请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者,收住主要临床表现相关科室。若因本院条件所限确需转院者,按转院制度执行。
1.4.5如遇危重患者需抢救时,首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任,参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班,并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人,首诊医师首先对病人进行一般抢救,并马上通知有关科室值班医师,在接诊医师到来后,向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开,在此期间发生问题,由首诊医师负责。被邀请的医师,应立即赶到现场,明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救,不得推诿,不得擅自离去。
1.4.6对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人,首诊医师应积极抢救病人,同时报告上级医师或科主任,并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员,以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前,首诊医师应负责到底,不得以任何理由推诿和拖延抢救。
1.4.7对群发病例或者成批伤员,首诊医师首先实行必要的抢救,及时通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。
1.4.8对危重、体弱、残疾的病人,若需要进一步检查或转科或入院治疗,首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。
1.4.9各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位,严禁在患者及家属面前争执、推诿。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故,按医院有关规定追究当事人责任。
1.5其他分类
1.5.1门诊首诊负责制 
1.5.1.1门诊患者经分诊台分诊、挂号后到相关科室就诊,首诊医师应详细询问病史,完成病历记录和体格检查,精心诊治。如经检查后判断患者病情属他科疾患,应耐心解释,介绍患者到他科就诊。 
1.5.1.2如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者,首诊应先完成病历记录和体格检查。及时请上级医师进行指导,必要时邀请他科会诊。 
1.5.1.3首诊医师邀请他科会诊时,被邀请医师应及时会诊,做好病历记录,必要时协助首诊医师进行诊治。 
1.5.1.4病情涉及到两个科室以上的患者,如需住院治疗,应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住,如有争议则由双方的上级医师商定,在确定接受科室前,由首诊医师对患者全面负责。 
1.5.2急诊首诊负责制度 
1.5.2.1分诊患者经分诊、挂号后,到相关诊室就诊(危象患者应先入抢救室救治后挂号),分诊护士有绝对分诊权力,各科不得以任何理由推诿病人(尤其在对分诊有疑议时)。护士分诊时应了解患者的基本情况,对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理(如吸氧、吸痰、监护等)。 
1.5.2.2如首诊医师经检查患者后,判断确实为其他科疾患,亦应书写病历,做必要的检查和处理,尤其对予危重抢救患者,首诊医师必须及时实施抢救措施,之后提请有关科室会诊或申请转科,在与有关科室当面交接患者后方可离开,在患者未正式转科前,严格执行首诊负责制。
1.5.2.3凡遇到不能明确诊断或诊断、治疗上有困难的患者,首诊医师应先承担诊治责任,及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者,提出处理意见,并及时记录病历,必要时牵头邀请有关科室会诊。各科在做出“排除本专业疾病”的结论时应非常慎重,在未确定接受科室前,首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。 
1.5.2.4如不同科室的医师会诊意见不一致时,应分别请本科上级医师直至主任会诊。如仍不一致时,由急诊科主任裁决该患者应由哪科负责。急诊科主任不在或裁决有困难时,正常工作时间由医务科裁决,夜间或节假日由总值班裁决,仍有困难时及时请示分管院长。在尚未作出裁决前,由首诊科室负责诊治,不得推诿。 
1.5.2.5凡涉及多科室的危重患者,相关科室必须以患者为中心,协同抢救,不得擅自离开,各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中起主要协调作用。 
1.5.2.6急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者,应根据患者的主诉与病情程度分清主次,由一科为主管理患者,其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次,则首诊科室全面负责,其他相关科室会诊。 
1.5.2.7急诊一线医师无权将患者转院,如患者病情确需转院,必须经上级医师诊查患者,同意后方可转院。患者生命体征不平稳,或在转院途中可能出现生命危险时,不得转院,如家属强行要求转院必须履行签字手续。
2、三级医师查房制度
2.1 科主任、教授(副教授)查房制度
2.1.1每周查房1—2次,应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加;节假日必须有主治以上职称医生坚持查房。
2.1.2 解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划,决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
2.1.3 抽查医嘱、病历及护理质量,发现缺陷,改正错误,指导实践,不断提高医疗水平。
2.1.4 利用典型、特殊病例进行教学查房,以提高教学水平。
2.1.5 听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见,提出解决问题的办法或建议,以提高管理水平。
2.2 主治医师查房制度
2.2.1 每日查房一次,应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。
2.2.2 对所主管病人分组进行系统查房,确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施,了解病情变化并进行疗效评定。
2.2.3 对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房,如有住院医师邀请应随喊随到,提出有效和切实可行的处理措施,必要时进行晚查房。
2.2.4 对新入院病人必须进行新病人讨论,对诊断不明或治疗效果不好的病例,进行重点检查与讨论,查明原因。
2.2.5 疑难危急病例或特殊病例,应及时向科主任汇报并安排教授查房。
2.2.6 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房,结合实际,系统讲解,不断提高下级医师的业务水平。
2.2.7 系统检查病历和各项医疗记录,详细了解诊疗进度和医嘱执行情况,严密观察治疗效果等,及时发现问题和处理问题。
2.2.8 检查住院医师、进修医师医嘱,避免和杜绝医疗差错事故的发生,签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方,检查病历首页并签字。
2.2.9 决定病人的出院、转科、转院等问题。
2.2.10 注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见,协助护士长搞好病房管理。
2.3住院医师查房制度
2.3.1 对所管的病人每日至少查房一次,一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次,危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数,发现病情变化及时处理。
2.3.2 对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
2.3.3 及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录,审查和签发实习医师处方和化验检查单,及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
2.3.4 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。
2.3.5 检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况,并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
2.3.6 做好上级医师查房的各项准备工作,介绍病情或报告病例。
3、疑难病例讨论制度
凡遇到疑难病例,由科主任或主治医师主持疑难病例讨论,通知有关人员参加,认真进行讨论分析,争取尽早明确诊断,并提出治疗方案。
3.1 入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人,由副主任医师组织疑难病例讨论,提出诊疗意见。
3.2 对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务部组织会诊或全院病例讨论,以确定诊疗措施。
4、术前病例讨论制度
对重大、疑难或新开展的手术,必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持,手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术,也要求进行相应术前病例讨论。
5、死亡病例讨论制度
凡死亡病例,一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论,特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论,待尸检病理报告后进行,但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时,医务部派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录,并摘要记入病历。
死亡病例讨论必须明确以下问题:
(1) 死亡原因。
(2)   诊断是否正确。
(3) 治疗护理是否恰当及时。
(4) 从中汲取哪些经验教训。
(5) 今后的努力方向。
6、危重病人抢救制度
6.1 危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织,重大抢救应由科主任或院领导组织,所有参加抢救人员要听从指挥,严肃认真,分工协作。
6.2 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,应及时请示上级医师或医院领导,迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录,要求准确、清晰、完整,并准确记录执行时间。
6.3 医护人员要密切合作,口头医嘱护士复述一遍,确认无误后方可执行。
6.4 各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置,以便查对。
6.5 抢救物品使用后及时归还原处,及时清理补充,并保持整齐清洁。
6.6 新入院或病情突变的危重病人,应及时电话通知医务部或总值班,并填写病危通知单一式三份,分别交病人家属和医务部,另外一份贴在病历上。
6.7 危重病人抢救结果,应电话报告医务部和科主任。
7、会诊制度
凡疑难病例,均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备,如化验、X光片……等相关资料,填好会诊申请单。
7.1 科内会诊
对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例,由主治医师提出,主任医师或科主任召集本科有关医务参加,进行会诊讨论,进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时,由经治医师报告病历并分析诊疗情况,同时准确、完整地做好会诊记录。
7.2 科间会诊
7.2.1 门诊会诊
根据病情,若需要他科会诊或转专科门诊者, 须经本科门诊年资较高的医师审签,由病人持诊疗卡片和门诊病历,直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上,并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理,不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。
7.2.2 病房会诊
院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意,并坚持同级对同级的原则。
会诊医师要求主治以上医师担任,会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间,并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决,应请本科上级医师协同处理。
申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求,并将上述情况认真填写在会诊单上,并由主治医师签字,送往会诊科室。
被邀请科室会诊医师会诊时,会诊病人的主管、经治医师应全程陪同进行,以便随时介绍病情,听取会诊意见,共同研究治疗方案,同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊,并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时,应立即请上级医师协助会诊,尽快作出诊疗方案并提出 具体意见。对待病人不得敷衍了事,更不允许推诿扯皮、延误治疗。
申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。
7.2.3 急诊会诊
急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人,由经治医师提出紧急会诊申请,并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时,申请医师必须全程陪同,配合会诊及抢救工作。
7.2.4 院内大会诊
疑难病例需多个科室会诊时,由科主任提出,经医务部同意,邀请有关医师参加。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务部。医务部确定会诊时间,并通知有关科室及人员。
会诊由申请科室的科主任主持,医务部参加,必要时主管医疗的医疗副院长参加,由主治医师报告病历,经治医师作详细会诊记录,并认真执行会诊确定的诊疗方案。
7.2.5 院外会诊
本院不能解决的疑难病例,可邀请外院专家来 院会诊。由科主任提出申请,由主管病人的主治医师填写书面申请,包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况,科主任签字送医务部,经医务部同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务部与有关医院联系,确定会诊时间,并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务部主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情,经治医师作详细会诊记录。
需转外院会诊者,经本科室主任审签,医务部批准,持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料,并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式,其程序同前。
7.2.6 外出会诊
外院指定邀请我院医师会诊,必须提供单位(医务部)介绍信,经我院医务部同意,办理外出会诊手续后方可外出会诊,否则由此发生的医疗纠纷或交通事故,由外出应诊医师本人承担一切责任。
外院邀请本院会诊时,同样必须提供单位(医务部)介绍信,经我院医务部同意,医务部根据申请会诊医院的要求,将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊,专家会诊时要耐心听取病情汇报,认真细致地检查病 人,科学地、实事求是地提出诊疗意见,圆满完成会诊任务并报医务部。如遇疑难问题或病情复杂时,应立即报告医务部并进一步选派专家协助会诊,以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。
7.2.7 会诊时应注意的问题。
7.2.7.1 申请会诊科室应严格掌握会诊指征,必须由主治医师以上医师审核同意。
7.2.7.2切实提高会诊质量,做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历,会诊人员要仔细检查,认真讨论,充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见,进行小结,提出具体诊疗方案。
7.2.7.3 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
8、查对制度
8.1 临床科室
8.1.1 开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病人姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
8.1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
8.1.3 清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
8.1.4 给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。
8.1.5 输血前,需经两人查对,无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全。
8.2手术室
8.2.1 接病人时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
8.2.2 手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
8.2.3 凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
8.3 药房
8.3.1 配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
8.3.2 发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。
8.4 输血科
8.4.1 血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。
8. 4.2 发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
8.5 检验科
8.5.1 采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。
8.5.2 收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。
8.5.3 检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。
8.5.4 检验后,查对目的、结果。
8.5.5 发报告时,查对科别、病房。
8.6 病理科
8.6.1 收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
8.6.2 制度片时,查对编号、标本种类、切片数量。
8.6.3 诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
8.6.4 发报告时,查对单位。
8.7 放射科
8.7.1检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
8.7.2 治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
8.7.3 发报告时,查对科别、病房。
8.8 各临床及相关医技科室
8.8.1 各科治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
8.8.2 低频治疗时,查对极性、电流量、次数。
8.8.3 高频治疗时,检查体表、体内有无金属异常。
8.8.4 针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。
8.9 供应室
8.9.1 准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
8.9.2发器械包时,查对名称、消毒日期。
8.9.3收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。
8.10 特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)
8.10.1 检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
8.10.2 诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
8.10.3 发报告时查对科别、病房。
9、病历书写规范与管理制度(按照卫生部病历书写规范要求)
9.1 病历记录应用钢笔或签字笔书写,力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
9.2 病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
9.3 新入院病人必须书写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯,工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾,个人生活史,女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由医师书写签字。
9.4 书写时力求详尽、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查书写。
9.5 病历由实习医师负责书写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历,主治医师应审查修改并签字。
9.6 再次入院者应按要求书写再次入院病历。
9.7 病人入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记入病程记录内。
9.8 首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次,(一般病人可2—3日写一次),重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。
9.9 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。
9.10 手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
9.11 凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。
9.12 凡决定转诊、转科或转院的病人,住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
9.13 各种检查结果回报单按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。
9.14 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划,应由住院医师书写,主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因,由住院医师书写,主治医师审查 签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录,并填写死亡病历专页。
9.15 中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
10、交接班制度
10.1 各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班,每晨由负责主治医师(或科室主任)或护士长召集全病室医护人员开晨会,由夜班护士报告晚夜班情况,医师或护士长报告病房工作重点和注意事项,经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中,交接班人在未完成交班前,不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。
10.2 各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本,并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入值班日志。
10.3 交班具体要求
10.3.1 护士应有书面交班本,详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。
10.3.2 交班前应全部完成本班工作,并尽可能为下班做好准备,如因特殊情况未能完成,须说明原因,交接班后继续完成。
10.3.3 护士交班时应共同巡视病人,进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。
10.3.4 医师交班时,应写好必要的记录,危重病人应在床头交接班。
10.3.5 交接班时要求认真、仔细,交接班后发生的问题,概由接班者负责,不得推诿。
10.3.6 白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。
其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。
11、医疗技术准入制度
11.1 为加强医疗技术管理,促进卫生科技进步,提高医疗服务质量,保障人民身体健康,根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规,结合我院实际情况,制度定本医疗技术准入制度。
11.2 凡引进本院尚未开展的新技术、新项目,均应严格遵守本准入制度。
11.3 新医疗技术分为以下三类:
11.3.1 探索使用技术,指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。
11.3.2 限制度使用技术(高难、高新技术),指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。
11.3.3 一般诊疗技术,指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目,具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。
11.4 医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术,鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
11.5 医院由医务部牵头成立医院新技术管理委员会(由医院主要专家组成)及科室医疗新技术管理小组(由科室主任及专家3-5人 组成),全面负责新技术项目的理论和技术论证,并提供权威性的评价。包括:提出医疗技术准入政策建议;提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准;负责探索和限制度使用技木项目技术评估,并出具评估报告;对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估,以及其他与技术准入有关的咨询工作。
11.6 严格规范医疗新技术的临床准入制度,凡引进本院尚未开展的新技术、新项目,首先须由所在科室进行可行性研究,在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上,本着实事求是的科学态度指导临床实践,同时要具备相应的技术条件、人员和设施,经科室集中讨论和科主任同意后,填写“新技术、新项目申请表” 交医务部审核和集体评估。
11.6.1科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务部申请,在本院《医疗机构执业许可证》范围内的,由医务部组织审核和集体评估;新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的,由医务部向省卫生厅申报,由卫生厅组织审核,医务部负责联络和催促执业登记。
11.6.2 申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料:
11.6.2.1 医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等) 以及医疗机构合法性证明材料复印件;
11.6.2.2 拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况;
11.6.2.3 拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程;
11.6.2.4 拟开展探索使用技术项目的可行性报告;
11.6.2.5 卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。
11.6.3 探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报:
11.6.3.1 受理申报后由医务部进行形式审查;
11.6.3.2 首先由医务部依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估;
11.6.3.3 各科室申报材料完善后15个工作日内由医务部组织医院医疗技术管理委员会专家评审,并出具技术评估报告;
11.6.3.4 由医务部向省卫生厅申报,由卫生厅和省医学会组织审核,医务部负责联络和催促执业登记。
11.7 医院医务部职责:
11.7.1 医院医务部负责组织管理全院医疗技术准入工作,制度定有关医疗技术准入政策、规划,协调并监督本制度的实施。
11.7.2 按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求,组织审核新技术项目是否超范围执业,如属于超范围执业,由医务部向省卫生厅申报,由卫生厅和省医学会组织审核,医务部负责联络和催促执业登记。
11.7.3 医务部组织科室医疗技术管理小组和医院财务科等职能部门,参照省内或国内同级医院收费标准,填写收费标准申报表上报物价局。
11.7.4 医院医务部负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理,包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪,了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导,解决进展中的问题和困难等。
11.8 各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务部,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系,确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态,收集信息,组织各类型的学术交流,及时总结和提高。
11.9 在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。
11.10 申报医疗新技术成果奖:
11.10.1 申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结,填写新技术、新项目评选申请表,上报医务部参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是,包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料(临床效果及必要的对照)、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的 意见说明等。
11.10.1 医务部每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术,组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审,对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。
11.10.2 医务部每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术,组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估,对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。
11.11 违反本办法规定,未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目,按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚,并承担相应法律责任。
11.12 违反本办法规是的医师,按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚,并承担相应法律责任。
11.13 本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况,按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。
11.14 国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目,按国家有关规定执行。
12、手术分级管理制度
12.1 手术分类,根据国家新版教材,参照国际、国内专业会议建议,按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类:
12.1.1 一类手术:简单小型手术;
12.1.2 二类手术:小型手术及简单中型手术;
12.1.3 三类手术:中型手术及一般大手术;
12.1.4四类手术:疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。
12.2 各级人员参加手术范围,根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定:
12.2.1 住院医师可担当一类手术的术者,二、三类手术的助手;高年资住院医师可担当二类手术的术者。
12.2.2 主治医师可担当二类手术的术者,或在副主任医师的帮助下,担当三类手术的术者,四类手术的助手,高年资主治医师可担当三类手术的术者。
12.2.3 副主任医师可担当三类手术的术者,或在主任医师的帮助下,担当四类手术的术者。
12.2.4 主任医师可担当三、四类手术的术者。
12.2.5 上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术,要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况,以确保手术质量和安全。
12.3 手术批准权限:包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。
12.3.1 一类手术由主治医师或高年资医师审批。
12.3.2 二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。
12.3.3 三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。
12.3.4 四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务部备案;科研手术、新开展手术由科主任报告医务部,由主管医疗副院长审批后进行。
13、医患沟通制度
13.1为保护患者的合法权益,维护良好的医疗秩序,化解医患矛盾,确保医疗质量与安全,特制定本制度。
13.1.1与患者或家属沟通时应本着诚信的原则,尊重对方,耐心倾听对方的倾诉,同情患者。
13.2医患沟通的时间
13.2.1院前沟通:门诊医师在接诊患者时,应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断,并征求患者的意见,争取患者对各种医疗处置的理解。必要时,应将沟通内容记录在门诊病志上。
13.2.2入院时沟通:病房接诊医师在接收患者入院时,应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断,在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。
13.2.3入院后沟通:医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。
13.2.4住院期间沟通:内容包括患者病情变化时的随时沟通;有创检查及有风险处置前的沟通;变更治疗方案时的沟通;贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通;发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。
13.2.5出院时沟通:患者出院时,医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。
13.3医患沟通的内容
13.3.1诊疗方案的沟通:(1)既往史、现病史;(2)体格检查;(3)辅助检查;(4)初步诊断、确定诊断;(5)诊断依据;(6)鉴别诊断;(7)拟行治疗方案,可提供2种以上治疗方案,并说明利弊以供选择;(8)初期预后判断等。
13.3.2诊疗过程的沟通:医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等,并听取患者或家属的意见,回答问题,增强患者和家属对疾病治疗的信心。
13.3.3机体状态综合评估:根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况,对患者机体状态进行综合评估,推断疾病转归及预后。
13.4沟通方式及地点
13.4.1患者住院期间,责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟通,并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。
13.4.2床旁沟通:首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后,及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流,并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院2小时内,向患者介绍医院及科室概况和住院须知,并记在护理记录上。
13.4.3分级沟通:沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差,由不同级别的医护人员沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头,要重点沟通。
13.4.4对于普通疾病患者,应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通;
13.4.5对于疑难、危重患者,由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通;
13.4.6对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者,应由科主任提出,院长会诊,由科主任共同与患者沟通,并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明,征得患者或家属的同意,在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情报办公室,组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证,签定医疗协议书。
13.4.7集中沟通:对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等,由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属,集中进行沟通,介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等,回答患者及家属的提问。
13.4.8出院访视沟通:对已出院的患者,医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导,延伸关怀服务。
13.5医患沟通的方法
13.5.1沟通方法:
13.5.1.1预防为主的沟通:在医疗活动过程中,如发现可能出现问题苗头的病人,应立即将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班,使下一班医护人员做到心中有数。
13.5.1.2变换沟通者:如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时,应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。
13.5.1.3书面沟通:对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者,患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者,应采用书面形式进行沟通。
13.5.1.4集体沟通:当下级医生对某种疾病的解释不肯定时,应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。
13.5.1.5协调统一后沟通:诊断不明或疾病病情恶化时,在沟通前,医护之间要统一认识后由上级医师对家属进行解释,避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。
13.5.1.6实物对照讲解沟通:利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解,增加患者或家属感官认识。
13.5.2沟通技巧:
13.5.2.1一个技巧:多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉,对患者的病情尽可能作出准确解释。
13.5.2.1二个掌握:掌握病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。
13.5.2.2三个留意:留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受;留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值;留意自身的情绪反应,学会自我控制。
13.5.2.3四个避免:避免使用刺激对方情绪的语气、语句;避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇;避免强求对方立即接受医生的意见和事实。
13.6沟通记录格式及要求
13.6.1每次沟通都应在病历中有详细的记录,沟通记录在查房记录或病程记录后。内容有时间、地点,参加的医护人员及患者或家属姓名,以及实际内容、结果,在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名,最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。
14、临床输血管理制度
14.1《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。
14.2 病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查):ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR,下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上,作为重要的法律依据,以备日后信息反馈及资料备查。
14.3 病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划,报主治医师审批后,逐项填写好《临床输血申请单》,由主治医师核准签字后,连同受血者血样于预定输血日期前或每周一、三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量,电话及口头申请预约不予受理。
14.4 预定计划3天内有效,如需改期需重新预定。
14.5决 定输血治疗前,经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性,征得病人或家属的同意,并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血,应报医院职能部门或主管领导同意、备案,并记入病历。
14.6 AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品,需慎重考虑用血量,输血科不储血。原则上预定多少,用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品,申请者又取消用血计划,在血制品的有效期内未能调剂使用,造成血制品报废,血费从预订科室收入中扣除。
14.7急诊用血和没有预约的用血,申请者须先与输血科联系是否有库存血,若无库存血,由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血,所需车费由受血者负担,主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作,确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况,从申请者劳务费中扣除。
14.8 确定输血后,医护人员持输血申请单和贴好标签的试管,当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型和诊断,采集血样。输血前由医师填写合血单,连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科,双方进行逐项核对。
14.9 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样,复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型),并常规检查病人的RH(D)血型,准确无误时可进行交叉配血。
14.10 每张合血单只能合一袋血。两人值班时,交叉配血试验由两人互相核对;一人值班时,操作完毕后自己复核,并填写配血试验结果。
14.11凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验:1.交叉配血不合时;2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。
14.12 配血合格后,由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等,准确无误时,双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。
14.13 血液发出后,受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱,至少7天,以便对输血不良反应追查原因。
14.14 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
14.15 输血时,由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等,准确无误时,用符合标准的输血器进行输血。
14.16 取回的血应尽快输用,不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀,避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物,如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时,前一袋输尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快, 再根据病情和年龄调整输注速度,并严密观察受血者有无输血不良反应,如出现异常情况应及时处理:
14.16.1 减慢或停止输血,用静脉注射生理盐水维持静脉通路;
14.16.2 立即通知值班医师和输血科值班人员,及时检查、治疗和抢救,并查找原因,做好记录。
14.17 输血科接到有关输血异常情况的通知时,输血科医技人员应及时赶到现场,同医护人员一起及时检查,治疗和抢救,并查找原因,做好记录;保存好输血反应回报单,每月统计上报医务部。
14.18 输血科室应做好血袋回收工作,至少保存一天,集中处理。
萍矿总医院(湘雅萍矿合作医院)危急值报告制度
一、为提高科室工作质量,避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况,并提出处理意见,特制订危急值报告制度。
二、目前提供的危急值项目和范围
项目
范围
项目
范围
<2.8mmol/L;>6.2mmol/L
pH
<7.2;>7.6
<120mmol/L;>160mmol/L
pO2
<5.3KPa
<1.5mmol/L;>3.25mmol/L
pCO2
<2.7KPa;>9.3KPa
血糖
<2.2mmol/L;>24.8mmol/L
PT
<8秒;>20秒
肌酐
<30μmol/L;>800μmol/L
APTT
>60秒
三、检验科危急值报告流程
检验科会将过程中出现的危急值,严格按照危急值报告流程执行:
1)    重复检测标本,有必要时须重新采样。
2)    对于首次出现危急值的病人,操作者应及时告知临床并确定接电话人员为该科室正式工作人员。
3)    检验科按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号.科室.床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检验人员姓名等。
4)   检验科应保留标本三天备查。
四、如病人检验结果进入危急值提醒范围,计算机系统将提示。
1)    医生工作站,病人列表界面的病人床号前、以及化验报告的条目、以及报告单内的异常指标前都显示一个 “危”字。
2)    前两处 “危”字在报告后16小时自动消失。
3)    异常指标前的“危”字永久保留。
五、        临床科室对于危急值按以下流程操作:
1)   临床科室接电话后将病人床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检验科报告人员姓名、电话等记录在危急值登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检验科报告人员。
2)   电话接听人立即(必须在10分钟之内)通知到病人经治医生或值班医师。工作时间依以下次序通知医生:病人的经治医生,主治医师或当日值班医生,科主任。
3)    被通知医师应当在登记本上确认签字。
4)    医师接到危急值报告后及时采取相应诊治措施,并将处理结果予以登记和报告。
5)    相关医师应当在计算机系统内点击查看危急值报告。普通检验危急值报告当日下午5点前必须有第一次点击,急诊检验危急值在急诊报告后2小时内完成第一次点击。
六、        危急值的定义进行不定期的维护:
1)          临床科室如对危急值标准有修改要求,或申请新增危急值项目,请将要求书面成文。科主任签字后交检验科修改。
2)          检验科按临床要求进行修改,并将申请保留。
3)          如遇科室间标准、要求不统一,提交医务部协商解决。
 
                       萍矿总医院医嘱制度
一、医嘱分类
1、长期医嘱:有效时间超过24小时以上,医师注明停止时间后即失效。长期医嘱应分别转抄于服药单、治疗卡上,如出院、死亡,其医嘱则自动停止。
2、临时医嘱:有效期在24小时以内,指定执行的临时医嘱,应严格按指定时间内执行。
3、临时备用医嘱(SOS医嘱):仅在12小时内有效,过期尚未执行则自动失效。
4、长期备用医嘱(prn医嘱):有效时间在24小时以上,经治医师注明停止时间后方失效,每次执行后应在临时医嘱内做记录。
二、医嘱下达
1、各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱,每项医嘱只包含一个内容。
2、医嘱内容及起始、停止时间应由医师按时下达,一般应在上午10点前完毕。
3、医嘱要用蓝黑钢笔书写,层次分明,内容准确清楚,字体端正。应用国际通用缩写符号。
4、医嘱单上的项目应填写齐全,日期用对角线表示,如16/5;时间应具体准确到分钟。医嘱应紧靠日期线书写,不得空格;用量、用法应上下对齐。一行不够另起一行时,前面应空一格;若只余下剂量和时间,则与末尾排齐写于第二行,并签全名。同一患者若有数条医嘱,且时间相同,只需在第一行及最后一行写明时间,采用封头、封尾签名,中间可用“··”表示。
5、时间的写法,应以24小时为计,午夜12时后为次日,如12时5分应写为0 05
6、开具医嘱要使用规范的药品化学名或通用名,不得用化学元素符号代替。大液体可简写:5%G.S、0.9%N.S、5%G.N.S。
7、有剂量的药品要准确注明浓度、剂量;无剂量的药品使用“片”、“丸”、“袋”等。自带或外购药注明“自备”。
8、用法及用药次数,可用拉丁文缩写或汉字表示。各种注射方法可简写成:皮下注射为“i.h”或“皮下”,皮内注射为“i.d”或“皮内”,肌肉注射为“i.m”或“肌注”,静脉注射为“i.v”或静注,输液为“i.v  gtt”或静滴。每日3次可写成“tid”,每4小时可写成“q4h”。
9、医嘱不得涂改,需要更改或撤销医嘱时,应当使用红色墨水在医嘱第二字上重叠标注“取消”字样,并签名。
10、停止长期医嘱时应由医师在停止栏内按项注明日期和时间,并签名。
11、两种以上药物组成的医嘱,如停止其中一项时,应停该项全部医嘱,再书写新医嘱。
12、长期医嘱超过2页或不便查对、执行时,应由护士重整医嘱。重整医嘱应保留有效的长期医嘱及医嘱的起始日期和时间。重整医嘱时应在原最后一项医嘱下划一蓝色横线(表示蓝线以上医嘱全部作废),横线以下如有空栏用蓝笔从左上至右下顶格划一斜线。另起页在医嘱栏内划一条蓝线,并用蓝黑钢笔写“重整医嘱”字样,在日期时间栏写明当天日期和时间并签名。
13、医嘱中禁止相同作用机理多药同时使用;毒、麻、精神药品按相应管理制度执行。
14、医师下达医嘱要认真负责,禁止不见患者就下医嘱;医师开出医嘱后要仔细复查,无误后交护士执行;医嘱变更及临时医嘱必须及时向护士交待清楚;下达医嘱后应及时在病程上记录下达或变更医嘱的理由,并及时向患者说明沟通。
三、医嘱执行
1、主班护士按医嘱单在护士工作站进行处理,分别建立或撤消各项执行单(卡),然后通知药房摆药,并通知治疗班执行
2、医嘱要按时执行,对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行;执行口服药长期医嘱时,应当在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、发药时间、执行护士签名;执行注射等其他长期医嘱时,应在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、执行时间、执行护士。后在执行时间栏内注明时间并签全名。
3、药物试敏者,由护士执行后填写结果,阳性者用红钢笔记作“阳性”,阴性者用蓝黑钢笔作记“阴性”。
4、内服药按时按次送给,视患者服下后再离去。
5、需要下一班护士执行的临时医嘱应交待清楚,并在护理记录单上标明。
6、护士要每班查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次,每班、每次查对后应签名。
7、一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,经治医师核对无误后方可执行。抢救结束后即刻据实补记医嘱及执行时间并签名。
8、一般情况下,无医嘱护士不得对患者作对症处理,如在抢救危重患者的紧急情况下,护士可针对病情临时给予必要的处置,并及时向医师报告,据实补记医嘱。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
萍矿总医院(湘雅萍矿合作医院)转科、转院制度
转科制度:
1、凡诊断明确不属本科范围的病人,经会诊后,如同意转科,应在转入病区安排好床位后,方可转科。
2、决定转科后,转出科室经管医师应先通知病人和家属。
3、转出科室经管医师要写好“转科记录”,病区护士要停止一切治疗,结清帐目并与住院处、营养室以及转人病房联系妥当后,由工作人员携带全份病历及有关资料护送病人到转入科病房。必要时应由住院医师或护士护送,并当面将病人特殊情况进行交班。
4、转人科室住院医师应在病人转入后详细询问病史、检查病人,作出诊断和治疗计划,并及时写好“转入记录”。
5、如转科室病人患有两种以上不同疾病或在原有疾病尚未痊愈,而必须转入他科治疗时,转出科应在病史中对原有疾病的治疗意见交待清楚。必要时应进行随访。
6、传染病科病员需转他科时,应在病员传染期过后,方可转出。其他科发现病员有传染病需隔离诊治时,应经传染病科医师会诊确诊后转传染病科,未明确前可由双方医师协商,病人先采取床边隔离,及相应消毒措施。
转院制度:
1、凡本院缺乏某种专业设置或医疗器械设备不能继续治疗的病人,必须经科主任同意方可转院。
2、决定转院后,转出科室住院医师或主治医师应先与病人和家属或单位讲明转院原因
3、转出科室住院医师要在病史中写好“转院记录”,及“转院小结”,以便小结随同病人带往转入医院。
4、转院病人应先办妥出院手续,然后才能转出。
5、危重病人转院前应先进行急救处理和做好药物及抢救器材准备,派专人护送。途中可能发生生命危险者,不应转院。
6、转院应严格掌握指征。参加医保或农村合作医疗的人员转院由医务科盖章备案。
7、转院证明由专科医师、主治医师以上医师开具有效。任何职称医师不得将非本科病人转出院。
8、严禁将普通病人介绍到本市其它医院就诊住院。严禁将普通病员转外地治疗、住院。
 
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