就医指南
就医指南 医保专区
    我院是萍乡市城镇职工、居民基本医疗保险、工伤保险及新型农村合作医疗保险定点医院。是一所三级综合性医院。医院各项诊疗活动严格按照江西省城镇职工、居民医疗保险、工伤保险和新型农村合作医疗保险有关政策、规定和管理办法执行。我们遵照“科学诚信,为民服务,患者至上”的服务宗旨,竭诚为广大参保患者服务。
一、就诊流程
 二、基本政策
城镇职工基本医疗保险
   1、城镇职工医疗保险基金由个人帐户和统筹基金组成,个人帐户用于定点医院门诊医疗或定点药店购药,也可支付紧急抢救或住院期间按规定由本人自付费用的医疗费。统筹基金用于参保人员患大、重病住院的医疗费用中,应由社会统筹基金按规定支付的部分。
   2、统筹基金起付标准,年度内具体标准如下:(起付标准是指进入住院统筹之前个人应先自付的部分)
住院起付标准
 
 
 
类别
一级医院
(乡镇卫生院)
二级医院
(县区医院)
三级医院
(市级医院)
年度内第一次住院
在职
600元
700元
800元
退休
400元
500元
600元
年度内第二次住院
在职
200元
300元
400元
退休
100元
200元
300元
年度内第三次及以后住院不再设起付标准
 
个人负担比例
 
 
 
在职
退休
起付标准(含起付标准)至5000元
20%
14%
5001元至10000元
15%
10.5%
10001元至32000元
10%
7%
    3、年度内多次住院的,其医疗费用累计计算。最高支付限额为4万元(含起付标准和个人自付比例)。超出年度内最高限额部分可享受补充医疗保险待遇。(补充医疗保险索赔地点:各县区医保局,年保额13万元)
    4、医疗费用管理及支付:
    门诊按照急性病三天量,慢性病七天量,最长不超二至四周量的原则给药。出院带药原则上不超过七日量。
《药品目录》内甲类药品按规定比例报销,乙类药品自付12%,特殊检查自付20%,特殊治疗自付10%以后再按规定比例报销。特殊材料低于国产价格的按实际价格个人先自付30%再按规定比例报销,高于国产价格的按国产价格报销,个人先自付30%再按规定比例报销。
    5、慢性病报销管理程序
    十八种慢性病:癌病、精神病,帕金森氏症,系统性红斑狼疮,银屑病(牛皮癣),再生障碍性贫血,脑瘫病,肺气肿,肺心病,心脏病,二期以上高血压,慢性活动性肝炎,痛风,慢性肾炎,甲亢,糖尿病,消化性溃疡活动期,活动性结核病。
    慢性病鉴定和就诊程序:患有疑似慢性病种疾病的参保人员     到指定的医疗机构进行鉴定后     确认为慢性病患者由医疗保险经办机构发慢性病证   凭慢性病证、医疗证到定点医院就诊或凭定点医院医师处方到定点药房购药。
慢性病报销:
   报销范围:必须是规定治疗本人慢性病种的药物。
   报销程序:凭定点医院发票或定点药房发票及电脑小票清单、定点医疗机构医师处方、本人慢性病证、医疗证、IC卡到医保经办机构审核报销。
   6 、转诊转院规定:
   参保人员患病因定点医院医疗条件有限,需转外地医院诊治的须科室主治医生提出转诊意见,科主任签字,医院医保办审批,主管院长签字,再到当地医保经办机构办理转诊转院手续。(城镇居民,新农合参保人员可参照执行)
 
城镇居民基本医疗保险
    1、城镇居民基本医疗保险统筹资金是由统筹基金和家庭(个人)帐户构成,统筹基金用于住院、特殊病门诊、未成年人和在校学生意外补偿。家庭(个人)帐户由家庭成员共同使用,用于支付门诊费用。家庭(个人)帐户的本金和利息归家庭成员共同所有,可以结转使用和继承。
    2、住院起付标准:对年度内住院医药费用设定不同的补偿起付标准
一级医院
(乡镇社区医院)
二级医院
(县区医院)
三级医院
(市级医院
100元
200元
300元
3、住院报销比例:
 
 
 
 
 
一级医院
(乡镇社区医院)
二级医院
(县区医院)
三级医院
(市级医院
统筹基金支付
75%
65%
55%
个人承担
25%
35%
45%
    住院每年最高补助累计为3万元(包括特殊病门诊医疗费)。
 
 
新型农村合作医疗保险
     (一)基本原则
    各地新农合统筹补偿模式制定的基本原则是坚持以收定支,以支平衡,略有结余;以住院补偿为主,兼顾受益面;保持相对稳定,不断完善;充分体现互助共济,以大病统筹为主。
    (二)基金筹集
    实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
    (三)补偿管理
    1、补偿模式
    实行“门诊家庭帐户补偿+住院可报费用按比例补偿+门诊大病(慢性病)补偿”和“门诊统筹+住院可报费用按比例补偿+住院可报费用按比例补偿+门诊大病(慢性病)补偿”模式。
   2、住院补偿
  (1)住院补偿设置
   ①住院起付线:设立四级起付线,起付线以下为个人自付部分,对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的,可计算其中最高级别医疗机构的一次起付线。
医院
乡级定点医院
县级定点医院
市级定点医院
非定点医院
起付线
100元
300元
600元
800元
    ②住院补偿比例:
医院
乡级定点医院
县级定点医院
市级定点医院
非定点医院
补偿比例
90%
80%
50%
35%
    ③住院补偿封顶线
    住院补偿封顶线为5万元,以当年内实际获得补偿金额累计计算。
    ④统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目,按《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用门诊项目与医疗服务设施范围》执行,支付部分费用的诊疗项目费用按70%列入可报费用。
    (2)农付孕产妇住院分娩补助
正常分娩补助400元;剖腹产以2000元标准计入可报费用,按对应医疗机构级别的住院补偿标准进行补偿;阴道手术助产补助400元;双胎新农合增加补助150元。
   (四)补偿程序
    1、参合农民出院结算后,携住院发票、出院证明、出院小结、住院费用清单、新农合证、户口簿、身份证到“新农合直补窗口”审核报销。
    2、报销方法:实际补偿费用=(可报费用-起付线600元)×50%
 
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