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促进术后快速康复方案(ERAS)在骨科应用

   促进术后恢复综合方案(Enhanced Recovery After Surgery,简称ERAS)的概念最早由丹麦哥本哈根大学 Henrik Kehlet 教授于1997年提出,希望通过一系列优化围手术期处理的措施,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激,实现快速康复。继而2005年欧洲营养和代谢委员会完整地提出了ERAS围手术期整体管理方案。目前ERAS已经在多个领域得到广泛应用,其中普外科是应用最早、最成功的领域。骨科作为一个手术量大的科室,ERAS也得到充分应用,而减少创伤及应激是ERAS理念的核心。

   我院骨一科近一年来在赵隆队主任医师带领下,朱琦副主任医师所在团队已经在骨科手术患者中执行ERAS方案 。

   1)建立完善的“ERAS团队”:外科医生、麻醉师和护士的沟通合作是ERAS成功的关键,而且这种合作要贯穿治疗始终。我们早在ERAS开始就与麻醉科建立了长期合作关系,ERAS能顺利开展也有赖于麻醉科主任周立克及团队的大力支持。同时,护理部也积极配合,通过海报栏、床旁宣教,加强医患沟通。

   2)注重患者和家属的沟通:ERAS的围手术期处理与传统方法有很大不同,详细告知患者和家属围手术期的治疗方案十分必要,可以减轻患者的焦虑和恐惧,以更好地配合ERAS的实施。

   3)术前无需常规肠道准备:ERAS强调肠道准备简化,以维持原有的肠道微环境,利于术后肠道功能快速回复,以早期进食。

   4)优化麻醉与术后镇痛:在麻醉科主任周立克及团队的支持下,开展了一些有利于ERAS的举措:①持续硬膜外阻滞麻醉技术广泛应用于髋膝关节置换、膝关节镜及下肢手术,尽量避免全麻,这是减少术后肠麻痹最有效的方法。②围手术期系统保温:手术室温度降低,静脉输液、输血、皮肤消毒和麻醉均可使病人体温下降。低体温(<36℃)会造成内环境紊乱,延长麻醉药物代谢时间;造成凝血障碍,增加术中出血量,引起心肌缺血;同时降低机体免疫力,诱发术后切口感染等。术前-术后2 h采取保温措施,可显著减少术后并发症。③切口的局部镇痛:自从我科朱琦副主任医师从北京积水潭医院引进ERAS理念后,本组的绝大部分患者术中使用罗哌卡因+甲强龙进行关节囊、筋膜、肌肉及皮下组织注射,能有效缓解至少80%术后疼痛。这得益于麻醉科和手术室护士的大力配合,此种局部注射药物值得在广大手术科室推广。④有效的术后镇痛:疼痛是患者术后最常见的主诉,而且能够影响术后恢复的整体进程。ERAS强调有效的术后镇痛,通常采用硬膜外镇痛泵,不影响肠道功能恢复。而镇痛泵在术后第二天拔除后,对于部分疼痛敏感的患者,我们会继续使用哌瑞昔布或氟比洛芬酯注射液等药物帮助患者减轻疼痛,加快康复。有效的镇痛有利于患者早期下床活动、口服进食和器官功能的恢复,减少应激反应。

   5)围手术期营养管理:①术前无需长期禁食。必要时手术前夜及术前23h口服营养液,可改善术前口渴、饥饿、烦躁,减少术后胰岛素抵抗发生率和手术诱导的分解代谢,且不会增加麻醉过程中的肺部误吸。这也有赖于麻醉科团队的理解和支持。②ERAS鼓励患者术后早期口服进食。这得益于ERAS术后合理的镇痛及对恶心、呕吐和肠麻痹的有效缓解。

   6)引流管的合理使用:各类引流管。限制术后下床活动,延迟进食时间和心理状态恢复,增加外科应激,故应谨慎选择或不常规使用各类引流管。导尿管在术后2448 h拔除。

   7)术后早期下床活动:ERAS鼓励病人在无痛情况下,髋膝关节置换术、膝关节镜下清理术后第1-2天即可下床活动。早期下床活动可以防止静脉血栓和肺感染,缓解术后疲劳和睡眠障碍,有利于胃肠功能和精神心理恢复。

   我科自从ERAS方案后,患者术后疼痛明显较以前有明显缓解,最直观的体现就是晚上值班因为术后疼痛被叫醒的次数明显减少,患者术后满意率高,部分患者可以达到无痛。术后早期康复锻炼能得到更好的贯彻落实,患者术后功能恢复更好,住院时间明显缩短,病床周转率增加,产生了巨大的社会及经济效益。

   (骨一科   琦)

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